РАБОТА ВРАЧОМ В ЛИВИИ

dsc0032.jpg

 РАБОТА ВРАЧОМ В ЛИВИИ

Записки украинского врача

Оглавление
Вступление. Прибытие в Ливию
Глава 1. Прошлое. Моя врачебная карьера
Глава 2. Украинские врачи и наша медицина
Глава 3. Ливийская медицина, образование и врачи
Глава 4. Транснациональные клинико-диагностические особенности
Эпилог. Перспективы
Историческая справка. Ливия


Вступление. Прибытие в Ливию

Жар горячего воздуха дунул в лицо. За спиной закрылась дверь аэропорта. Я сделал первые шаги по ливийской земле. Знойное и душное летнее Триполи. Впереди была дорога, поднимающаяся по серпантину гор и ведущая вглубь Сахары. Путь, ведущий в периферийный сахарский городок, в больнице которого мне придется проработать более 5 лет, о чем сейчас я и не мог даже представить. Позади была прошлая жизнь и работа украинского врача.

Глава 1
Прошлое. Моя врачебная карьера

Моя врачебная карьера достаточно типична. Окончил медицинский институт в крупном областном украинском городе, где я родился и вырос. После прохождения  интернатуры по “скорой помощи”, был направлен в один из районов области, где и отработал 3 года в службе скорой помощи. Практический опыт в неотложной помощи весьма важен для врача. Умение быстро и правильно поставить диагноз и принять решение, это то чего не хватает очень многим врачам, даже клинического уровня. Поэтому, я считаю работу на “скорой”, важным этапом своего профессионального совершенствования, которое дало мне возможность в будущем чувствовать себя весьма уверенно в лечении ургентных состояний у больных. Однако, мне всегда нравилась “большая медицина”, которая может быть только в госпитальных отделениях, и поэтому, пройдя конкурс, я  поступил в клиническую ординатуру по специальности ”внутренние болезни”. Мой выбор кафедры для прохождения ординатуры не был случаен. За время учебы в институте студенты обычно проходят обучение на всех кафедрах и имеют возможность сравнить клинический уровень мышления преподавателей, стиль учебного процесса, рабочую и творческую атмосферу. Я выбрал кафедру ”внутренних болезней “, с которой уже был знаком по завершающему году учебы в институте и которой я уже тогда дал определение, как наиболее “европейской” из существующих. Это определение включало для меня – рациональный стиль мышления сотрудников, демократичность отношений, ориентация на западные научные и практические стандарты. Уже тогда, даже при ограниченности информации, при желании, в научных библиотеках можно было найти иностранные медицинские издания, которые наглядно подтверждали разницу в научном уровне нашей и зарубежной медицинской литературы. Во всяком случае, тот, кто задавал вопросы, мог найти ответы.

Безусловно, учеба в клинической ординатуре дала многое – она расширила мои знания и практику, помогла в изучении и овладении методами клинического мышления, приобретении опыта отстаивания своего мнения в условиях жесткой конкуренции, а также понимания предела возможностей клинической медицины и того, что я могу работать не хуже. Последнее весьма важно, так как у большинства врачей, даже весьма опытных, но не имеющих практики работы в клинической медицине (под этим термином я понимаю университетские клинические, учебные больницы), сохраняется комплекс неполноценности перед ними, и вера в то, что там сделают все лучше. На практике так конечно и бывает, однако причиной этому является, не только недостаточные лечебно-диагностические возможности периферийных больниц и уровень квалификации врачей, а и недооценка врачами своих возможностей и незнание возможностей и уровня врачей клиник. В ординатуре я также занимался научными исследованиями. Приобретенный опыт исследовательской работы и понимание субъективности характера медицинской науки (тогда еще не был в ходу принципы доказательной медицины) укрепили мой рационально-критический подход к медицинской информации и знаниям. К сожалению, не все, закончившие клиническую ординатуру, приобретают тот уровень, что должны были бы получить. И решающим здесь является отношение самих врачей и обстановка на кафедрах.

По завершению ординатуры я вернулся в район и получил пост заведующего терапевтическим отделением ЦРБ, на которой и проработал около 15 лет. Это одна из наиболее тяжелых и ответственных должностей в районной больнице. Обилие пациентов с разносторонней и тяжелой патологией – это лучшая клиническая школа для роста профессионального мастерства врача. Должность заведующего отделением, а в ЦРБ это еще и  пост главного специалиста района, накладывает ответственность в принятии окончательного решения, что также является мощным стимулом для роста профессионализма. Должен отметить важность этого, так как я видел много врачей разных специальностей, имеющих высокий уровень знаний и  немалую практику, но которые, не имея за плечами опыта руководства отделением, так и не приобрели способности и смелости в принятии окончательного решения о диагнозе и методах лечения у тяжелых больных. Это относится и к врачам клинических больниц, и, даже, сотрудникам кафедр, где нет демократической и творческой атмосферы. Любой врач может подтвердить, как изменяется его сознание, знания и врачебное мышление, проходя через все этапы медицинского образования и практики.

Главная профессиональная проблема в работе врача в периферийной больнице, это ограниченность медицинской информации и отсутствие конкурентной творческой атмосферы, как стимула для поддержания и роста квалификации специалиста. Отечественные (как и российские) медицинские информационные источники, книгоиздательство и уровень медицинских знаний были и остаются не на высоте, а интернет в то время не получил распространение в районах. Это весьма актуально для врачей терапевтического профиля, в отличие от других врачебных специальностей, потому что обновление знаний здесь идет весьма быстро. Не случайно, в зарубежных изданиях идет дискуссия о том, надо ли вообще издавать учебные руководства и возможно необходимо перейти на журнальные издания с постоянно обновляемой информацией. Мне помог случай, который оказал большое влияние на мое врачебное сознание. В нашу больницу поступила иностранная гуманитарная помощь с большим количеством медицинской литературы последних изданий. Так как в нашей больнице лишь я мог, хоть и с трудом, читать по-английски, то и книги, как оказалось, нужны были лишь мне. Это были издания по различным клиническим и теоретическим дисциплинам, которые совершили революционные изменения в моем сознании. В них современные и разносторонние знания по внутренней медицине и смежным специальностям, детальная и точная информация о болезнях, диагностике и лечении, высокий уровень достоверности и обьективности, прагматический и рациональный стиль подачи материала.

Эти книги – лучший пример доказательной медицины и западной медицинской научной мысли. Вспоминаю, как вначале, не без труда воспринимал многую информацию. Отечественный консерватизм мышления (несмотря на мою позитивную готовность к восприятию зарубежной информации) и внутреннее сопротивление давали о себе знать. Однако, после преодоления не одного барьера я вынужден был признать абсолютную победу западной медицины. Что касается английского языка, то после прочтения нескольких сот страниц, практически утрачивается необходимость в пользовании словарем для понимания текста. Действительно, хорошая медицинская литература может повлиять на формирование врачебного сознания в любом возрасте и на любого уровня специалиста. Если подытожить главное отличие медицинской литературы западной школы от отечественной, вернее русско-советской, которая нам досталась в наследство, то можно отметить главную отличительную черту – высокая степень обьективности, в отличие от нашего субъективизма медицинских знаний. И причина этого в научной изоляции отечественной медицинской науки и, как следствие, ее консерватизм. Каждый, кто начал читать англо-американскую медицинскую литературу (наиболее распространенную в мире и с которой я знаком), назад, к отечественной уже не вернется. Такова разница в качестве знаний.

Это были 90-е годы, время тяжелого социально-экономического кризиса в стране, который напрямую затронул медицину. Бедственное состояние медицинских учреждений, нищенская заработная плата врачей привели к тому, что перед многими врачами, в том числе и перед мной, встал вопрос, что делать. К тому же, на горизонте появились серьезные семейные финансовые вызовы. И выход был найден в необходимости выезда на работу за границу, где можно было найти ответ на нерешаемые дома проблемы. С одной из киевских фирм, занимающейся отправкой врачей и медсестер за границу, я и заключил контракт. В канун 2000 г. я и отправился на работу в Ливию.

Глава 2
Украинские врачи и наша медицина

Современную украинскую жизнь, как и нашу медицину, лучше всего можно оценить, глядя со стороны. И Ливия, где работали и продолжают работать сотни наших врачей и медсестер, предоставляет для этого хорошую возможность. Ливийские больницы представляют собой Вавилон, если понимать под этим скопление разноплеменного медицинского персонала. Здесь, как нигде, можно сравнить профессиональный уровень украинского врача с современными требованиями, предъявляемыми, пусть даже, в развивающейся стране.

И результатом этих сравнений, будет характеристика украинского врача – он не соответствует современным требованиям и ниже по профессиональному уровню, чем врачи из других стран. Эта констатация факта требует разъяснения, потому что консерватизм мышления, упрямство и незнание современных стандартов в медицине не дают возможности большинству наших врачей честно взглянуть на себя. Это относится и к врачам, работавшим в Ливии. И дело не только в том, что часть врачей здесь работали на периферии и в нетребовательной обстановке, а с частью врачей, из-за их недостаточной квалификации был расторгнут контракт и у них сохранилось предвзятое отношение. Главное же кроется именно в амбициях и незнании.

Весьма удручает и выставляет в негативном свете наших врачей среди остальных, почти тотальное, незнание английского языка, общепризнанного языка общения и науки в современном мире. Большинство наших врачей, утверждают, что они не хуже западных. Однако на вопрос “а как вы можете сравнить свой уровень, если не владеете английским, и, следовательно, не можете знать современный мировой уровень медицины” обычно следует молчание. Как можно быть хорошим врачом, если он учился в учебном заведении и проходил практику в клинической больнице, находящихся в бедственном материальном положение, где отсутствует современная научно-методическая база, учебная литература и отсталое техническое оснащение. И как можно стать хорошим врачом, работая в больнице, которая сегодня представляет собой печальное зрелище.

Конечно, среди украинских врачей, работающих в Ливии, много опытных специалистов, занимавших ведущие позиции в своих больницах. Такого уровня врачи, как правило, не едут работать за пределы своей страны, даже из развивающих стран. Но даже они, не владея английским и не зная современных медицинских стандартов, не находят понимание у коллег из других стран и не могут быть по достоинству оценены здесь. Поэтому, большинство наших врачей в Ливии, любого уровня квалификации, выполняют рутинную работу в поликлиниках или отделениях Emergency и лишь в глубинных районах страны, куда не едут ливийские врачи, которые выполняют более ответственную работу в стационарах. Да и сами украинские врачи не рвутся проявлять себя и с удовольствием перенаправляют тяжелых больных в центральные клиники. И хотя основным аргументом у них является нежелание рисковать в чужой стране, в реальности, это проявление страха, незнания и неуверенности в своих силах. Наши врачи (как и все постсоветские) выделяются среди других своим агрессивным консерватизмом, неприятием современных реалий, которые им, в общем, неизвестны и непонятны. Хотя, по большому счету, это есть отражение уровня образования и культуры большинства членов нашего общества, а врачи являются лишь частью его. Отсутствует у большинства врачей желание и способность к самообразованию. Увидеть наших врачей с медицинской книгой можно весьма редко, хотя энтузиазма в бесконечных решениях бытовых проблем и в проведении застолий им не занимать, что вызывает у врачей из других стран недоумение.

Невысокое общественное положение и унизительная материальная оценка труда врача дома сформировала низкую социальную самооценку врача с соответствующим ей поведением. Широко распространенное злоупотребление алкоголем завершило деградацию этических норм врача и, как следствие, общую дегуманизацию медицины. А здесь в Ливии это все проявилось в гротескной и даже трагичной форме. Материальная и общественная оценка работы врача, безусловно, чрезвычайно важна, но в тоже время нельзя не сказать о том, как прививают этот врачебный статус в учебных заведениях и поддерживают его в течении врачебной практики. Для сравнения можно привести самоуважительное и “врачебное” поведение докторов из развивающихся стран, например Египта, Индии и др. Ведь дома они получают такую же мизерную оплату за свой труд, а культура населения этих стран не велика. По-видимому, истоки этого нужно искать в отсутствии формирования этого чувства достоинства и “врачебное поведение” в наших учебных заведениях и поддержания его в практической деятельности врачей со стороны медицинских администраторов всех уровней, которые у нас проводят лишь унижающий, карательный прессинг на практикующих  врачей.

Нужно отметить также низкие коммуникабельные способности наших врачей не только с коллегами, но и с пациентами. Подавляющее число всех конфликтов между врачом и больным, которые нередко заканчиваются судебными исками, вытекают из этого. И Ливия не исключение. Низкий имидж наших врачей, отсутствие способности к самоконтролю в стрессовых ситуациях и грубость в обращении с больными, это следствие предшествовавшего состояния и стереотипа поведения врача дома, которое он перенес сюда. Хотя в реальности, низкие коммуникабельные способности врача говорят лишь о его недостаточном профессионализме, так как умение поддерживать контакт с больным являются обязательной врачебной профессиональной составляющей. Работа наших врачей в Ливии подтверждает, что даже значительная оплата врачебного труда не исправляет негативный стереотип поведения, сформированный у себя дома, и подтверждает, что “делать хорошего врача” нужно с первых шагов его врачебного пути.

Глава 3
Ливийская медицина, образование и врачи

Еще совсем не давно, бесплатное здравоохранение Ливии представляло собой образец типичной системы нефтедобывающей страны, где большинство медицинского персонала набиралось, по контракту, из-за границы. Страны, где набирался персонал, периодически менялся, зачастую из-за состояния межгосударственных отношений. В прошлом это были восточноевропейские страны, из которых сейчас осталась Украина, а также традиционные Египет, Индия, Пакистан, Бангладеш, Северная Корея и др. Однако в последние годы растет выпуск собственных медицинских кадров, которые выпускают несколько университетов. Так что больницы прибрежной зоны, где и проживает большинство населения, весьма быстро освобождаются от иностранных врачей и заполняются отечественными. Основная цель набора зарубежных врачей, в том числе и из Украины, это комплектация периферийных больниц и амбулаторий пустынной зоны, куда не хотят ехать, или где не задерживаются долго, ливийские врачи. Либо, в основном, работа в отделениях Emergency и дежурантами в крупных госпиталях.

Структура системы здравоохранения Ливии представлена врачебными амбулаториями, весьма часто, необеспеченными врачами в отдаленных районах, больницами и поликлиниками, размещенными в городах, учебными госпиталями, крупными специализированными центрами, расположенными в столице, а также отделениями Emergency при больницах, которые оказывают неотложную помощь и выполняют частично функцию поликлиник. Строгого территориального принципа в медицинском обслуживании нет, как нет и ведения медицинской документации в поликлиниках. И хотя это и вызывает радость у наших врачей, однако, и создает трудности в работе, так как отсутствует информация о состоянии здоровья пациента. Каждый больной, сколько бы раз он не посещал больницу, воспринимается как новый. При отсутствии территориального принципа и сменяемости врачей, больной ощущает свою незащищенность и ненужность. В результате, он мечется по всей стране в поиске “хорошей больницы” и “хорошего доктора”. А окончательно разочаровавшись в отечественной медицине, едет лечиться за границу, главным образом в Тунис. Можно лишь сожалеть над тем, что огромные затраты на медицину в Ливии, прекрасно оснащенные больницы и амбулатории, хорошее медикаментозное обеспечение не приводят к удовлетворению потребности больных, что указывает на организационные, структурные и системные недостатки.

Несмотря на свою социалистическую (в прошлом) социально-экономическую модель развития, систему образования Ливия взяла, в основном, английскую. Вероятно, получив по наследству от колониальных времен, а также сравнив и оценив разные системы, как и большинство развивающихся стран, Ливия выбрала одну из лучших и универсальную. И, хотя, система школьного образования, из-за перегруженности классов, отсутствии дисциплины и низкой культуры населения, оставляет желать лучшего, высшее образование и медицинское, в частности, основано на использовании английского языка, как рабочего, как языка западных современных учебных стандартов, постуниверситетской специализации врачей в учебных госпиталях с последующим завершением подготовки специалистов в западных медицинских центрах (Канада, Англия, Америка и т.д.). Поэтому, если кто-то из врачей, направляясь в Ливию на работу, считает, что он сможет здесь кого-то удивить, то он глубоко ошибается. И, как правило, в крупных больницах многих наших врачей очень быстро “раскусывают”, что ведет к переводу их на низшие позиции или непродлению контракта. Во всех центральных госпиталях и специализированных центрах, в которые направляются тяжелые больные со всех регионов страны, в том числе и украинскими врачами, работают в основном ливийские врачи. Поэтому, когда многие “бывалые” наши врачи рассказывают о своих ливийских подвигах и умаляют роль местных врачей, то можете поинтересоваться, как часто они “трансферили” (местный жаргонный термин от английского слова – перевод) тяжелых больных в центральные госпиталя…

Однако, система здравоохранения и низкая оплата труда врачей в Ливии (почти соизмеримая с нашей украинской, хотя сейчас это положение и меняется), общая атмосфера стремления к праздной жизни, характерная для исламских стран, сыграла злую шутку с ливийской медициной. Многие врачи ушли из медицины, многие не вернулись с заграничной учебы, у многих снизился мотивационный интерес к работе, без которого работать на высоком уровне среди малокультурного населения и вне врачебной конкуренции весьма трудно. Не просто соблазнить в таких условиях ливийского врача работать в пустынных районах страны, в отделениях Emergency или взять ночные дежурства. Результатом этого является недовольство ливийцами своей медициной и докторами. Счастливы лишь тунисские врачи, на которых льется золотой дождь, привозимый десятками тысяч ливийских пациентов.

Транснациональные особенности врачей

Знание национальных особенностей врачей, отличие в их менталитете, образовании и возникающие вследствие этого проблемы весьма важны. Каждый, кто работал за рубежом, знает, что врачей здесь, чаще всего, характеризуют по их национальной принадлежности. И отпечаток этой характеристики будет лежать на вас всегда, невзирая на ваши индивидуальные качества. И если украинские врачи получают негативную характеристику, то вы от этого уже не отмоетесь. Составляющие этой характеристике есть – национальные черты и врачебный профессиональный уровень. Отсутствие за нашей спиной длительной истории украинского государства, которое только и позволяет сформировать этот характер, необходимость на всем протяжении исторического развития вести борьбу за выживание нации, не позволило создать завершенный образ национального характера. Отсутствие организованности, сплочения и взаимной поддержки, это одни из его составляющих. К сожалению, нам нечего предъявить миру во всемирной битве за выживание. Наше профессиональное медицинское образование, доставшееся нам в наследство, которое развивалось и продолжает развиваться изолированно, вне мирового научного пространства, обречено на отсталость и низкий уровень. А экономическая и научная слабость страны, не дает шанса исправить это.

А что же происходит вокруг нас. За исключением Украины, России и остальных постсоветских стран, демонстрирующих научный консерватизм и отсталость, весь мир плывет в одном научном океане, обмениваясь и соревнуясь. А кому это не по карману, тот перенимает и копирует опыт и достижения передовых стран, позволяя своему народу и стране пользоваться благами передовых цивилизаций. Весь мир, кроме Франции и Германии, имеющих прекрасную собственную современную медицинскую науку и системы здравоохранения, основывает свою медицину на англо-американских стандартах, позволяя странам достичь современных высот, даже не имея для этого своей собственной научной базы. Универсальным языком общения в научном медицинском мире есть английский язык. Благодаря этому арабские страны Ближнего Востока, Египет, Турция, Пакистан, Индия, Бангладеш, страны Юго-Восточной Азии, Латинской Америки, а также некоторые восточно-европейские государства имеют современные системы медицинского образования. Подтверждением этого служит большое число врачей из этих стран, работающих в Западных странах Европы и Америке, а также то, что врачи из этих стран свободно перемещаются и находят работу по всему миру. Это следствие того, что всюду понятно их образование, как универсален и язык общения.

В то же время нужно понимать, что уровень врача складывается не только из качества университетского медицинского образования, но и последипломного образования, а также от его места работы, должности и опыта. Врач, работающий в госпитале, особенно клиническом (учебном), будет иметь выше уровень квалификации, чем любой другой, так как его каждодневная работа будет сопровождаться более высоким клинико-диагностическим уровнем обследования и лечения более тяжелого контингента больных. Вследствие этого, не нужно понимать, что любой врач получивший образование по западным стандартам это высококвалифицированный врач. Хороший врач делается на протяжении многих лет учебы и работы, и его уровень будет зависеть от места и условий работы. Но то, что средний уровень врача, закончившего университет, например, в Каире или Дели выше, чем Киевского или Московского – это безусловный факт. Должен честно отметить, что хотя я и работал со многими врачами из развивающихся стран, большинство из них не соответствовало моему представлению о высоких западных стандартах, но это было обусловлено их предыдущими невысокими позициями в медицине. Но даже при этом их уровень, как врачей общей практики, был выше, чем у наших врачей. Как правило, врачи, даже из развивающихся стран, занимающие значительные позиции или имеющие высокий уровень образования и квалификации, не едут работать за границу или работают в западных странах или богатых странах Персидского залива.

Работа с врачами из развивающихся стран требует учета многих особенностей их менталитета. Нужно понимать, что они выросли в обществе с высокой степенью борьбы за выживаемость. Отношения жесткой конкуренции существуют во всех сферах общественной жизни, в том числе и в медицине. Поэтому нужно быть готовым к не вполне моральным, в нашем понимании, поступкам этих врачей. Главными защитными механизмами в этих условиях должны быть: соблюдение дистанции в профессиональном и бытовом общении, соблюдение повышенного внимания во всех пересекающих точках контактов, а также уверенность в своем профессиональном соответствии. По своему опыту могу сказать, что если ты уверен в своем профессиональном уровне и знаком с современными стандартами в медицине, а также знаешь уровень и объем знаний, который получают эти врачи у себя дома, то не будешь испытывать проблем и комплекса неполноценности во взаимоотношении с иностранными коллегами.

Глава 4
Транснациональные клинико-диагностические особенности 

Менталитет народа, его национальный характер, географический фактор, особенности питания, а также культурный уровень и привычки влияют не только на распространенность тех или иных органических, нервно-психических и психосоматических заболеваний, но и на клинико-диагностические их отражение. Это освещается в медицинской литературе на Западе и лишь у нас остается terra inсognitа. Я хотел бы поделиться своим взглядом на эту проблему, исходя из моего опыта работы в арабской стране. Безусловно, что народ каждой арабской страны имеет существенные отличия, зависящие от его исторического, социально-экономического, культурного уровня этой страны. Но все же, народы всех арабских стран имеют общий менталитет, уходящий корнями в их общую историю и религию. Моя личная врачебная практика, за время которой я лечил более 30 тыс. амбулаторных и стационарных арабских пациентов, позволяет мне сделать анализ и выводы. В тоже время, я подчеркиваю, что они не претендуют на научный, объективный уровень. Они, безусловно, субъективны. Я также хочу подтвердить свое уважение к арабскому народу и сказать, что все эти заключения, представляют лишь медицинский интерес, и ни в коем случае не должны создавать какого-то превратного мнения об арабском народе Ливии.

Здоровье в жизни арабского населения

Забота о состоянии здоровья занимает очень важное место в жизни арабского населения. Для арабского пациента самые незначительные изменения в своем состоянии послужат причиной возникновения серьезной тревоги, вплоть до невротизации личности. Он будет готов к любому серьезному, затратному обследованию и лечению. И даже после получения негативного результата, пациент может не быть удовлетворенным и готов продолжить обследования в других больницах. Но это внимание к своему здоровью не означает, что пациент будет также усердно выполнять все ваши рекомендации и регулярно принимать лечение, назначенное вами.

Особенности осмотра и обследования арабских пациентов.

Важная проблема, возникающая в процессе осмотра и сбора анамнеза больных, это языковый барьер. И хотя большинство врачей очень быстро учиться сбору жалоб и анамнеза, все же, используемый набор слов и выражений ограничен. А грамматическая сложность арабского языка не позволяет глубоко изучить его и легко воспринимать на слух. Создают проблемы также затруднения, испытываемые больными в объяснении их жалоб, вследствие их недостаточного уровня культуры и образования. Но главной проблемой является интерпретация жалоб, которые не имеют объективного подтверждения и которые вызывают сложности в дифференциальной диагностике органических и функциональных заболеваний.

Некоторые потенциально недифференцированные жалобы:

Слабость (даиф-араб.), которая может не иметь какого-то лабораторного или клинического объяснения.

Отсутствие аппетита (мафиш манжария или макля) весьма распространенная жалоба, которая может не сопровождаться никакой другой симптоматикой и не завершиться установлением диагноза.

Лихорадка (харара), но при этом повышенная температура тела может отсутствовать. Больные могут, уточнять, что температура “внутренняя”, а не “наружная”. При этом, не удается выявить какой-то патологии. Вероятно, что под этим термином больные подразумевают многие болезненные или неприятные ощущения в организме.

Головокружение (доха), однако, при этом, артериальное давление в пределах нормы, анемии нет, а нарушение ритма или неврологическая симптоматика отсутствуют.

Головная боль (рас южа) также весьма частый симптом, который может не сопровождаться никакими иными объективными признаками и после детального обследования (в том числе КТ, ЯМРКТ) не быть идентифицирована.

Неприятные ощущения (фешель), типа онемения, парестезий в различных частях тела, главном образом в нижних и верхних конечностях и которые всеми методами обследования, включающих неврологические, не может быть объяснено.

Именно многочисленность больных, имеющих эти и другие подобные жалобы, не имеющие подтверждения объективными методами обследования и позволили многим англоязычным врачам выделить нозологию – функциональный арабский синдром. Однако, это не общепринятое заключение, а скорее объяснение, может быть умозаключительно выставлено только после детального исключения органической патологии. В реальности же этот диагноз может соответствовать ВСД (с-м Да Коста) или психосоматическим расстройствам

Сбор анамнеза может также быть затруднителен, так как больные часто не могут идентифицировать историю своих жалоб, либо могут это не делать умышленно, так как хотят выслушать “свежее” мнение нового доктора по поводу своей болезни. В надежде, что его диагноз будет более точным, а лечение лучшим. В результате, вы можете затратить много времени и усилий над постановкой диагноза заболевания, которое уже давно было установлено и от которого больной длительное время получает лечение. Отсутствует всякая обратная связь, в результате чего, направив больного на консультацию или в какой-то медицинский центр, чаще всего, вы его уже не увидите и не узнаете, подтвердился ли ваш диагноз и правильно ли было ваше лечение.

Осмотр и обследование арабских пациентов:

Осмотр больных затруднителен, так как большинство больных стеснительно, не привыкло и не любит раздеваться для осмотра. Особенно это проблематично у женщин из-за религиозных традиций. И хотя положение меняется, и некоторые пациенты даже стремятся быть тщательно осмотрены, все же, что бы осмотреть пациента, иногда через одежду, требуется такт и определенная ловкость.

Арабские пациенты чрезвычайно любят обследоваться. Часто, они сами настаивают на различных обследованиях. Они любят делать всевозможные анализы по любому поводу и многократно. Они проходят различные рентгенологические исследования, включая КТ, притом с частотой, которая  вызывает беспокойство по поводу лучевой нагрузки, несмотря на объяснения врачей в их ненужности. Но так как документация не ведется и больные обращаются в различные больницы, то это не представляет для них каких-то затруднений. Ультразвуковое обследование различных органов они могут выполнять многократно в течение года, без всякой на то необходимости. Больные с удовольствием выполняют различные инвазивные и технически сложные виды обследования, полагая, вероятно, на их большую достоверность.

Не удовлетворившись результатами обследований, они едут в Тунис, где их с удовольствием ждут тунисские врачи, многие из которых получили образование во Франции и приобрели там не только хорошие знания и опыт, но и навыки ведения успешного медицинского предпринимательства. Однако, законы бизнеса диктуют свою логику и вместе с образцами прекрасного медицинского уровня обследования и лечения больных в тунисских больницах проводится множество дорогостоящих ненужных лабораторных и других методов обследования. Зачастую ливийские пациенты возвращаются из Туниса с результатами этих многочисленных обследований, но без внятного заключения и рекомендаций. Эти поездки, безусловно, весьма разорительны и в большинстве случаев совсем не необходимы, но, как известно, чужое всегда лучше со стороны. Более состоятельные больные ездят также в больницы Египта, Иордании и страны Европы. Во многих случаях государство оплачивает сложное и дорогостоящее лечение за границей, но это сопряжено с бюрократическими трудностями и реально доступно не всем.

Распространенность заболеваний и особенности их протекания

Желудочно-кишечные заболевания

ЖКТ заболевания весьма распространены в Ливии, как и в других арабских странах. Причиной этого являются диетические особенности питания и частые инфекционные заболевания ЖКТ. Обильное употребление традиционного острого красного перца в пище и концентрированного чая и кофе, а также современных модных газированных напитков являются, вероятно, важными причинными факторами, влияющими на широкую распространенность хронического гастрита. Язвенная болезнь не так часто встречается, однако это диспропорция, по-видимому, обусловлена нечастым проведением эндоскопических исследований и увлечением малоинформативным рентгенологическим.

Очень распространен синдром раздраженного кишечника, с характерными частыми запорами, метеоризмом. Причиной этому являются, как традиционная диета – малое потребление жидкости и овощей, обильная острая пища, так и предшествовавшие частые инфекционные заболевания кишечника.

Болезни дыхательных путей

Чрезвычайно широко распространены острые респираторные заболевания. Причиной этого являются климатические условия с резкими перепадами температур в дневное и ночное время, кондиционирование воздуха в домах, использование холодных напитков, скученность проживания.

Также распространены хр. бронхит и бронхиальная астма. Кроме вышеперечисленных причин, можно назвать чрезмерно распространенное курение и широкое использование дезодорирующих спреев и парфюмов. Главной проблемой в их лечении является то, что не устраняются причины, а также то, что большинство арабского населения не привыкло и не любит постоянное, длительное лечение, что обрекает на неудачу достижения устойчивой ремиссии.

Распространены пневмонии. Сроки лечения их, с необоснованно широким использованием мощных антибиотиков (цефтриаксон, цефтакс), невелики и 5-7 дней, как правило, достаточно. Рентгенологический контроль проводиться в сомнительных случаях, так как разница между клиническим выздоровлением и рентгенологическим разрешением может достигать 1-2 месяцев.

Сердечнососудистые болезни

Гипертоническая болезнь является очень распространенным заболеванием в Ливии. Однако, до недавнего времени, даже несмотря на неудовлетворительный контроль за уровнем АД, осложнений, таких как церебральный инсульт или инфаркт миокарда было непропорционально меньше, чем можно было бы ожидать. В последние годы ситуация изменяется и значительно выросло число осложнений, что связано, вероятно, с улучшением питания и увеличением употребления жиров и, как следствие, развития атеросклероза. Так же следует отметить разницу частоты осложнений между сельским населением и населением прибрежной зоны, где более выше “вестернизация” стиля жизни и питания.

Костно-мышечная система

Спондилез и остеоартроз весьма часто встречаются у населения, что обусловлено, как традиционным стилем жизни (нарушение осанки из-за сидения на полу),  так и малоподвижностью и избыточным весом.

Нарушения обмена веществ и эндокринные заболевания

Широко известно доброкачественное течение средиземноморского диабета, который широко распространен в Ливии. Весьма редки осложнения диабета, такие как кетоацитонемическая кома или диабетическая гангрена. Однако число сосудистых диабетических осложнений выше в урбанизированной прибрежной зоне, что вероятно подтверждает роль атеросклероза в происхождении этих осложнений. Также распространены заболевания щитовидной железы.

Инфекционные заболевания

Из инфекционных заболеваний следует отметить распространенность амебиаза, бруцеллеза, очагов лейшманиоза, трахомы. Редко такое осложнение амебиаза, как абсцесс печени, вероятно вследствие ранней обращаемости и лечения этого заболевания. В тоже время бруцеллез чаще приобретает хроническое течение, зачастую с малоэффективным лечением. Еще несколько десятилетий назад более четверти населения Ливии болело трахомой. И, хотя, достигнут огромный прогресс, заболевание остается не редкостью. Также не является редким туберкулез.

Нарушение сексуальной функции

Воспринимайте это с юмором, но иногда кажется, что если большинство народов едят, занимаются сексом и беспокоятся о своем здоровье, чтобы жить, то мужское население арабских стран живет, чтобы есть, заниматься сексом и бесконечно обследоваться и лечиться. Секс занимает в их жизни огромную роль. Создается впечатление (из общения с пациентами), что и занимаются они им чаще других. Обусловлено это, вероятно, более размеренным образом жизни, отсутствием или меньшим количеством стрессов, менее трудоемкой работой, наличием большего свободного времени. Однако, религиозные традиции создают большие преграды в реализации этой биологически обусловленной потребности. Весьма часты поздние браки (по нашим меркам), как мужчин так и женщин, так как брак (а о другой форме сексуальной связи здесь и речи быть не может) сопровождается значительными материальными затратами. Должен сказать, что такого количества истерий, обусловленных чаще всего затворнической жизнью,  как в арабской стране, я не видел дома. Причем, если у наших больных они чаще принимают психосоматическую форму, то здесь, как правило, имеют форму, описанную в классических романах, с припадками, сопровождающимися обморочными состояниями и судорожными спазмами. Нередко встречается двоеженство. Так как в таких случаях из-за возрастной разницы возникают сексуальные проблемы (как известно, у мужчин после 50 лет значительно снижается потенция), то нередки обращения к врачу с жалобами сексуального характера. Чрезвычайно любят они проводить различные обследования, такие, например, как анализ спермы. Стоить отметить, что в отличие от наших больных, которые стесняются обращаться к терапевту с жалобами на сексуальную дисфункцию, арабские пациенты довольно часто обращаются с жалобами подобного характера. Вспоминаю, как в начале моей работы здесь, меня удивил случай, когда двое взрослых сыновей привели старика 75 лет, с жалобой, что у него сексуальная слабость…

Особенности лечения арабских пациентов

Нужно отметить “любовь” арабских пациентов  (как и многих больных из развивающихся стран) к инъекциям, инфузиям, различным инвазивным методам лечения и оперативным вмешательствам. Поэтому, нужно помнить, что лечение без инъекционных лекарств они могут расценить как не эффективное для них. Кроме того, многие не привыкли и не любят длительный прием препаратов, что нужно учитывать при их назначении и по-возможности минимизировать их количество. Недоверие к врачам ведет к тому, что правильность назначенного лечения, обследования и результаты этих обследований будут многократно перепроверяться, консультируясь у других врачей, включая врачей из соседних кабинетов. Больные, как правило, длительно не лежат в стационарах. И хотя часто весьма агрессивно настаивают на госпитализации, в реальности долго там не задерживаются. Ливийцы внимательно относятся к своему здоровью и весьма информированы. Этому способствует и широкая санитарно-профилактическая пропаганда. Так практически ежедневно телевидение транслирует медицинские программы с участием квалифицированных врачей, которые освещают различные медицинские проблемы. Не смотря на существующие контрасты в медицинском обслуживании населения в арабской стране, будьте готовы к предъявлению пациентами к вам высших требований.

Эпилог. Перспективы

Завершая свои врачебные заметки, я надеюсь, что прочитавшие их, получат информацию об одном примере врачебной работы за рубежом, которая, возможно, поможет им самим в подобной ситуации. Но также, я надеюсь, этот опыт позволит им взглянуть на себя, на нашу медицину со стороны, чтобы оценить и сравнить ее с зарубежной, с требованиями, предъявляемыми к современному врачу.

Я также хотел бы, что бы наш народ и мои коллеги, как можно быстрей повзрослели, потому, что задачи самоидентификации нации должны сочетаться с ее интеграцией в мировое сообщество. Признание нашей отсталости не только в социально-экономической сфере, но и в образовательной, научной и профессиональной, должны побудить нас к реформам. И главное, должны пробудить у каждого врача стремление, уже сегодня, начав с себя, сделать первые шаги для достижения этой цели. И я не вижу никаких препятствий для этого у наших врачей, которые, без сомнения, способны покорять любые высоты.

Историческая справка. Ливия

Мне нравится познавать мир. И все средства для этого хороши – читаю ли я книгу, смотрю TV или путешествую. Не смотря на то, что последнее сопряжено с финансовыми трудностями, я всегда, даже в студенческие годы, много путешествовал, хотя для этого и приходилось дополнительно работать. Стремление повидать ближние и дальние миры, романтика путешествий обусловили мой интерес со школьных лет к истории и географии. Где бы я ни был, я всегда стремился смотреть на окружающий мир честными глазами, стараясь создать беспристрастный образ страны и народа. И хотя главным побудительным мотивом моего пребывания в Ливии были материальные проблемы у себя дома, стремление к познанию иного мира и континента были его составляющими. Кроме того, знания о стране пребывания важны для безопасного пребывания и работы в ней. Итак, я в Ливии. Еще дома, в библиотеке, я составил себе представление о месте, где собирался работать и жить. Здесь в Ливии я дополнил и расширил их.

Название Ливия произошло от древнегреческого слова Libia, которым в древности называли Северную Африку. Геродот описал ее коренное население, как кочевой народ с белой кожей, голубыми глазами и золотистыми волосами (берберские племена). Первое же упоминание о них относится к 1400 г. до н.э., когда они совершили нашествие на Египет. До сих пор именно таких их представителей можно увидеть на ливийских улицах и базарах, хотя сейчас они и составляют незначительное меньшинство. В первой половине первого тысячелетия до н.э. прибрежную территорию нынешней Ливии заселили представители разных средиземноморских народов. Финикийцы обосновались на северо-западе страны (Триполитания – современный регион Триполи), а греки – на востоке (Киренаика – нынешний регион Бенгази). В канун новой эры все прибрежные территории захватил Рим, свидетельство чего сохранилось до сих пор в виде, не раз мною посещенных, развалин древних городов – Лептис Магна, Сабрата и др. В Средние века Ливия  подвергалась нашествиям Византии, крестоносцев, норманнов, испанцев и вандалов. В VII веке н.э. на эти земли вторглись арабы, которые принесли в Северную Африку ислам. Местное население смешалось и ассимилировалось арабами, усвоив их язык, обычаи и религию. Длительное время Ливия была поделена между Тунисом и Египтом. В XVI веке она попала под власть Османской империи, однако реально местное управление находилась у арабских племенных правителей. С 1911 по 1943 год страна находилась под властью, завоевавшей ее Италии. После разгрома итальянской и германской армий в ливийской пустыне, во время Второй мировой войны, в стране установилась власть Великобритании и Франции. В 1951 году страна получила независимость и Идрис I стал первым и последним ее королем.

Ислам во всех арабских мусульманских странах играет важную роль не только в духовной, но и в социальной жизни. И Ливия здесь не только не исключение, но имеет свои особенности. В середине 50-х годов XIX в. во внутренних районах страны стало набирать большую силу братство Сенуйсия. Его основателем был алжирский марабут Мухаммед бен Али ас-Сенуси. Ас-Сенуси выступал сначала за примирение аскетического мусульманского учения суфизма и ортодоксального ислама. Его учение содержало в себе элементы другого оппозиционного течения в исламе – ваххабизма, с которым он познакомился во время посещения Мекки. Сенуситы, были непримиримыми врагами западной цивилизации, осуждали всякое иностранное влияние. Ас-Сенуси основал в северной части Киренаики завию эль-Бейда, ставшую его первой резиденцией. Сенуситское братство распространило свое влияние на остальные районы, но ее оплотом была Киренаика. Так посетивший в 1884 г. Триполи русский путешественник А.В.Елисеев писал: «В Триполи живет турецкий вали, в стране расположен целый турецкий корпус, и турецкие броненосцы иногда качаются на рейде Триполи, но, на самом деле, обширной пустынной страной управляют уже не Порта и не чиновники, а невидимый, но могущественный шейх ордена сенуситов». Однако, сенуситское движение встретило в более развитой в социально-экономическом отношении Триполитании сопротивление со стороны турецких, местных феодалов и религиозной верхушки ортодоксальной школы ислама. Укреплению сенуситского ордена и распространению его учения противодействовали также и западные страны, рассматривающие сенуситов как препятствие на пути колонизации Северной Африки. В 1915г. главой сенуситского братства стал Идрис ас-Сенуси, будущий король Ливии. Длительная борьба и неуемная деятельность Идриса дала возможность добиться власти над всей Ливией.

24 декабря 1951 г. Идрис ас-Сенуси объявил об образовании независимого Соединенного королевства Ливии и о вступлении в силу конституции.  Годы королевского правления в Ливии отличались острой борьбой сторонников и противников режима и постоянным вмешательством западных держав в дела страны, только что получившей независимость. Между тем необходимо отметить, что личный вклад короля Идриса в получении страной независимости и становлении Ливии, как государства очень велик. Ливия была первой арабской страной на Севере Африки получившей независимость после окончания второй мировой войны. Ее политический лидер эмир Идрис ас-Сенуси показал пример всему миру, что независимость бывшая колония может получить мирным путем, избегая кровопролитной войны с колонизаторами и гражданских распрей внутри страны. Идрис провозгласил ислам официальной религией, а позже создал разветвленную сеть религиозных институтов и учреждений, сохранил завии, но он так и не воссоздал сенуситское братство в прежнем виде, так как это могло ограничить действия честолюбивого монарха. Это привело к падению престижа сенуситского братства: его влияние пошло на убыль и к 1967 г. сторонники сенуситов составляли только 5% населения. Нефтяной бум, охвативший страну, явился полной противоположностью тому течению и укладу жизни, в котором страна пребывала с начала века. В этих условиях Идрис не смог найти ливийскую модель экономического развития страны. Трудно было удовлетворить все стороны, поэтому король стал неугоден, как западному капиталу, так и ливийскому. События в Ливии постепенно выходили из-под контроля короля и его коррумпированной администрации, и в этом значительную роль начала играть, развернувшаяся в стране, борьба прогрессивной молодежи.

1 сентября 1969 году в стране произошел военный переворот и группа офицеров ливийской армии во главе с полковником Муамаром Каддафи входивших в «Движение свободных офицеров юнионистов-социалистов», свергла короля и провозгласила Ливийскую Арабскую Республику (ЛАР). То, что происходило в Ливии в 1969-1977 гг. было примером государственного капиталистического пути развития, напоминавшим процессы в соседнем Египте при Насере. Вместе с тем, левый радикализм, проявившийся, как в теоретических взглядах Каддафи, так и в мероприятиях по их претворению в жизнь, привел к кризису республиканской формы правления. Страна начала воплощать в жизнь «Третью мировую теорию», основанную на исламских догмах, в интерпретации Каддафи, и на идее перманентности народной революции. Так английский исследователь Х.Блюшот заметил, что вся новизна каддафиевской теории состоит в «персональной интерпретации основ ислама» ливийским лидером. Каддафи, например, исходит из того, что ислам является фактором социального прогресса и потому законы ислама, являются источником законодательной власти, а моральные ценности, порождаемые религией, могут направить человека по пути добра, правды и любви.

Каддафи изложил и «свою» трактовку социализма. В это понятие он включил: достижение социальной справедливости, ликвидацию эксплуатации человека человеком, предоставление одинаковых возможностей для личностей в обществе, социальную безопасность и мирную ликвидацию социальных различий. Каддафи рассматривает «исламский социализм», как идеальную систему для преобразования мира, как выход из «человеческой трагедии, которую переживают народы под гнетом капитализма и коммунизма» Он выдвинул концепцию коллективной социальной организации и контроля масс над принятием решений, их осуществлением и управлением.
Взгляды на социализм, представленные Каддафи, возникли не без влияния местных ливийских факторов и определяются особенностями социального развития страны. Западные исследователи указывали, что истоки социализма Каддафи следует искать в бедуинском племенном обществе, с его корпоративной собственностью на землю и ресурсы, где наемный труд считается чуждым явлением (как тут не вспомнить русскую общину). Наследие бедуинского общества оказало глубокое воздействие на Каддафи, рожденного в семье полукочевника и ценности того уклада жизни стали частью его личной философии и повлияли на его новую концепцию общества. «Сознавая, что его (Каддафи) режим нуждался в поддержке племен, – пишут Д.Бланди и Э.Лайсетт, – он воспринял анахроническое самосознание бедуинов и заложил его в основу своей политической теории». На его сознание повлияли работы французских утопистов, которыми он увлекался в юности, а также взгляды русских анархистов, работы которых специально, по его просьбе, перевели для него.

Каддафи объявил себя сторонником продолжения «перманентной революции» пророка Мухаммеда в новых условиях. На этой основе Каддафи объявил сенуситские завии главными виновниками социально-экономического застоя и в течение 70-х годов распустил их. Серьезное сопротивление Каддафи встретил со стороны исламских фундаменталистов, включая суннитских улемов, враждебно воспринявших «Зеленую книгу». Они, например, заявили, что перемены в имущественных отношениях, которые отстаивал Каддафи, не оправданы ни с точки зрения Корана, ни учения пророка. Более того, лидера Ливии обвинили в поддержке «коммунистических тенденций», и тогда в мае 1978 г. он ответил призывом к массам «захватить мечети» и арестовать недовольных представителей духовенства, после чего конфронтация с исламскими фундаменталистами приняла широкие масштабы. Наряду с этим Каддафи перехватил исламские лозунги у духовенства и стал распространителем идей ислама пусть и с социалистическим оттенком. Зеленое знамя Пророка стало государственным флагом Ливии. Строительство новых мечетей получило огромный государственный размах. Он дал столько ислама стране и народу, что сокрушил своих религиозных оппонентов. Однако, известное изречение “чем больше мечетей, тем меньше посещающих их”,  является для Ливии не исключением. Я выслушал немало жалоб стариков на “испортившееся” молодое поколение… А молчаливо-негативное отношение к нынешнему положению вещей в стране, немалочисленных наследников сенуситского братства, которое сохранилось, пусть и не в организованном виде (их можно отличить по бородам и коротким штанам), указывает, что они не смирились и ждут своего часа.

С первых шагов по претворению в жизнь своих теоретических установок Каддафи начал применять силу и волюнтаризм, надолго ввергших Ливию в пучину политической и экономической проблем. Фактически через претворение в жизнь принципа «прямой демократии», что начало осуществляться в стране с конца 1976 г., четко вырисовывалось стремление Каддафи к единоличному правлению страной. Все мероприятия по «передаче власти народу» привели не к установлению «истинной демократии» в стране, основы которой были декларированы в «Зеленой книге», а к усилению культа личности Каддафи и его диктаторских форм правления. Произошел окончательный раскол движения «Свободных офицеров» на две неформальные фракции – сторонников Каддафи и противников его политического курса. Борьба завершилась поражением второй фракции и после неудачной попытки свергнуть его в августе 1975 г., Каддафи установил твердый контроль в стране и в высшем военном руководстве.  Каддафи ликвидировал республиканскую форму правления и установил непредставительную форму демократии – систему народовластия – джамахирию, давшую ему и его ближайшему окружению возможность сконцентрировать в своих руках всю полноту власти. Конечно, этому способствовали специфические условия ливийского общества, по существу застывшего в кланово-племенной структуре, культовых аномалиях, и вождизм в условиях отсутствия глубоких демократических традиций и замкнутого образа жизни местного населения. Расстановка преданных лиц из своих кланов на ключевых постах «власти народа» определила коалицию племен, поддержка которых стала важным фактором сохранения всего режима Каддафи. Каддафи исключительно умело использовал эту ливийскую специфику, а его политическая демагогия превратилась в одно из крайних проявлений авторитаризма. В марте 1977 г. страна переименована в Социалистическую Народную Ливийскую Арабскую Джамахирию (Государство народных масс). Основой законодательства считается шариат (источник мусульманского права). Принятая на сессии ВНК в марте 1990 г. Хартия революционной законности провозглашает, что источник законности народных собраний и народных комитетов – «революционная законность лидера ливийской революции М. Каддафи, присущая ему одному и являющаяся приобретенным правом, которое не отбирается». Директивы лидера обязательны для исполнения.

Под воздействием социально-экономического кризиса в стране, с конца 80-х гг. М.Каддафи предпринимает шаги по либерализации в экономической и политической сферах. Для внешней политики Ливии стало характерно стремление следовать прагматической линии, демонстрировать отказ от экстремизма, содействовать урегулированию региональных конфликтов. Обозначился курс М.Каддафи на либерализацию экономики и возрождение малого и среднего частного бизнеса при сохранении в господчинении ключевых отраслей экономики. Проводится приватизация оптовой и розничной торговли, обнародован закон, разрешающий учреждение частных банков, активно идет кампания создания т.н. народных акционерных банков в регионах, призванных содействовать развитию производительного сектора на местах, развивается деловая активность в сфере сельского хозяйства, услуг, легпрома, начато учреждение АО, принято решение о приватизации нерентабельных госпредприятий, открыты двери для иностранного капитала. Основа ливийской экономики – нефтедобывающая и нефтеперерабатывающая промышленность. По разведанным запасам нефти Ливия занимает первое место в Африке и пятое среди стран-членов ОПЕК (после Саудовской Аравии, Кувейта, ОАЭ, Ирака). На долю Ливии приходится около 2% всех мировых нефтяных ресурсов. Собственной квалифицированной рабочей силы не хватает, около половины занятых в народном хозяйстве (более 1 млн. чел.) иностранцы, прежде всего египтяне, а также выходцы из соседних африканских государств. Уровень жизни населения невысок. Растет социальное расслоение и класс “новых ливийцев”. В то же время имеет место высокий уровень безработицы, особенно среди молодежи (до 30%). Ливийцы, в основном молодежь (свыше 50% от общего числа жителей), менталитет большей части которых отравлен психологией рантье, за долгие годы привыкших жить за счет доходов от продажи нефти, стремятся заниматься более престижными, а главное, менее трудоемкими делами, нежели работа в промышленности и на земле.

Население Ливии составляет около 7 млн. среди которых ливийские арабы – свыше 80%, в также берберы, туареги и др. Городское население (около 90%), в основном живет в крупных прибрежных городах. Столица – Триполи (около 1млн.). Крупнейшие города – Бенгази (500 тыс.), Мисурата (200 тыс.). На побережье – субтропическая полупустыня. На остальной территории каменистая, горная или песчаная пустыня Сахара. Статичность исламских традиций обусловливает и менталитет народа. Приверженность ливийцев старым традициям сказывается на их обычае одеваться. Они носят такую же одежду, как и бедуины Аравийского полуострова. Она состоит из штанов, длинной рубахи, головного убора – платка, который придерживается толстым черным шерстяным шнуром; в холодную погоду ее дополняет шерстяной плащ. Горожане, как правило, носят европейскую одежду, но, так как многие оседлые жители (как в городе, так и в селе) недавно вышли из среды кочевников, в их одежде и быте часто сочетаются элементы европейские и традиционные арабские. Традиционная женская одежда состоит из шаровар, рубахи, кафтана, плаща, головного платка. Она часто украшается вышивкой и носится в сочетании со всевозможными украшениями: браслетами для рук и ног, перстнями, ожерельями, серьгами и т. п. Национальная обувь – сандалии и туфли без задника, с несколько загнутым носом. Живущие в селах и периферийных городах женщины закрывают лица. С ростом доходов населения все более улучшается рацион питания. Производство и продажа алкогольных напитков в соответствии с догмами ислама в Ливии категорически запрещены.

Менталитет народа и образ жизни весьма отличается, в зависимости от удаленности от прибрежной зоны и крупных городов. И разница может достигать столетий. Можно найти некоторое сходство ливийского общества с нашим советским прошлым в его среднеазиатском исполнении. Всеобщая бесхозяйственность и неэффективность экономики весьма схожи, а такие ее элементы, как, например, круглосуточное освещение улиц и закупка мешками хлеба (дотируемого государством) для кормления домашних животных будут завершать наше воспоминание. Можно также заметить разницу в уровне культуры и трудолюбии между ливийцами и соседними арабскими народами Египта и Туниса и сделать известный нам вывод, что страны не прошедшие “капиталистическую школу” в своем развитии, снизили свою конкурентность в мировом развитие. Следует отметить огромную роль спутникового телевидения. Являясь весьма доступным по цене и широко распространенным в стране, оно оказывает огромную цивилизационную роль на население, повышая его информированность о жизни в соседних арабских странах и остальном мире. Однако, нужно признать широкое увлечение ливийскими мужчинами нелегальным  просмотром эротических каналов (как и в других арабских странах). Но в отличие от западных стран, где сексуальная революция, повлияла на демократизацию общества и отношений между мужчиной и женщиной, протекающая виртуальная сексуальная революция в арабском мире, не изменяет печальное положение женщин, и в тоже время является объектом критики со стороны консервативной части населения и духовенства.

Сейчас внутреннее положение в Ливии довольно устойчиво, вследствие личного авторитета М.Каддафи, его умения обеспечить баланс интересов различных племен, влияния местных спецслужб на ситуацию в стране и поддержке социальной защищенности населения (широкая система дотаций, льгот многодетным и малообеспеченным семьям, доступные жилищные кредиты и т.п.). Внутренняя оппозиция представлена небольшими группами фундаменталистов, действующих в подполье. Зарубежная оппозиция (Фронт национального спасения и др.) весьма разрозненна, организационно слаба и влияния в стране не имеет. Но следует помнить, что стабильность страны зиждется на личности Каддафи, а пример Ирака показывает, какие катаклизмы могут произойти в социально-политически неразвитом арабском обществе, при исчезновении центральной фигуры, воплощающей сильную власть. (в исторической справке использованы материалы работы Егорина А. З. История Ливии. ХХ век. М.: ИВ РАН, 1999).

Киев 2008г.

dscf36.jpg

65 Responses to “РАБОТА ВРАЧОМ В ЛИВИИ”

  1. Doctor Rut says:

    P.S. Совсем недавно, я прочел сообщение, что во время недавнего визита ливийского лидера была достигнута договоренность о том, что Украина продолжит отправку врачей для работы в Ливии, но для подготовки их к этому будет открыт учебный центр на базе, какого-либо филиала мед. вуза. Как человек, работавший в Ливии и который понимает, что кроется за словом подготовка (по-видимому, по просьбе ливийской стороны), считаю, что гораздо эффективней было бы провести реформу медицинского образования и приведения ее к международным стандартам. И тогда бы, англоговорящие украинские врачи, получившие признанное и понятное для всех образование, не нуждались бы в дополнительной подготовке. Ведь не арабский медицинский опросник для больных они будут учить на этих курсах. Практика показывает, что для этого достаточно 1-2- недель в полевых условиях, на месте.

  2. Karson says:

    А на комментарии тут можно подписаться, или только на ленту самого блога? А то чтобы узнать ответили тебе в комментах или нет, надо запоминать где ты писал и заходить на блог, а так бы в ридере видно было

    Да – http://doctor-help.org.ua/comments/feed

  3. Mayra says:

    А мне вот интересно, а сам автор читает комментарии к этому сообщению. Или мы тут сами для себя пишем?

  4. Doctor Rut says:

    Я с интересом читаю все комментарии, однако, сразу приношу извинения, что не смогу активно участвовать во всех обсуждениях. В основном буду поддерживать профессиональные дискуссии.

  5. Станислав says:

    С интересом прочитал. У меня есть несколько замечаний. Первое: Вы написали статью и не подписались. В постскриптуме можно увидеть ваш ник Doctor Rut Says. Вы не указали , где в Ливии вы работали. Все только намеками. Я тоже работал хирургом в Ливии 5 лет. Работал в госпитале Города Хараба, регион Налют. Согласен с вашим мнением, что английский язык очень важный и нужный. Его необходимо изучать хорошо в ВУЗе и совершенствовать всю жизнь. Согласен, что ливийцы не хотят работать в пустыне, хотят работать на побережье. И это естественно. Учиться необходимо всю жизнь. Кто хочет что то знать, тот найдет и литературу и все остальное, а кто не хочет, будет учиться на курсах повышения квалификации раз в 5 лет. Много наших докторов работают в разных госпиталях Ливии и пользуются авторитетом. Возьмите хотя бы нейрохирургию в Збее. Ато что наши не хотят рисковать это точно. Не надо говорить что ливийские врачи решают все проблемы. У них свое общение со своим народом. Что сходит им то нашим нет. Пример: В Аджалате араб в частном кабинете сделал обрезание. У ребенка дома появилось кровотечение и родители обратились в госпиталь. Доктор Григорий сделал гемостаз6 наложил шов на сосуд шелковой нитью, за что был подвергнут судебному разбирательству в течении 2 лет. Их не интересовало что ребенка доктор спас от кровотечения, а почему шелк а не кетгут. Виноват ведь араб, который делал обрезание и не прошил сосуд, а не доктор, сделавший гемостаз. Араб наговорил фамилии кучу гадостей на доктора а себя представил героем.
    Теперь о качестве работы ливийских докторов. У нашей докторы Т. рецидив липосаркомы бедра. Оперируется в онкоцентре города Собрата. Спустя месяц, оперирующий доктор смотрит на перевязке и видит большую гнойнонекротическую рану бедра со зловонным запахом. Сказал что рана никогда не заживет и необходимо делать экзартикуляцию будра в тазобедренном суставе. Доктора в шоке: какая экзартикуляция, я же хожу, и убегает с госпиталя. В дальнейшем перевязки, удалена забытая в ране большая марлевая салфетка боддерживающая зловоние и воспаление. Рана зажила и доктора продолжает работать.
    Я не хочу дальше дискутировать на тему грамотности и компетентности ливийских врачей. Вы не участвовали с нами в процессе выбивания( иначе не скажешь) мукафы под стенами ливийского кабмина, министерства труда и министерства здравоохранения. Когда полицай под минздравом говорил: я буду в вас стрелять если не уйдете. Я сказал стреляй, если считаешь это необходимым,пусть ваш народ смотрит как вы относитесь к докторам.
    В Ливии, как и везде за рубежом работать сложно, но можно. И не надо бояться работать за границей. Общение с докторами других стран дает много полезного в приобретении опыта в медицине и изучении языков.
    Получив мукафу ( так называемая в Ливии зарплата за отработанный год) многие уволились и уехали домой. Кто устроился в Украине на прежнем месте работы, намаялся по курсах и кабинетах, восстанавливая или подтверждая категорию.Кто вернулся в Ливию, кто уехал в другие страны. Я сейчас работаю в Анголе.
    Всем терпения, здоровья и удачи.

  6. Doctor Rut says:

    Одна из главных целей моего блога, это помочь нашим врачам улучшить свой профессионализм через информацию о различных аспектах в медицине. Мой опыт работы в Ливии, это один из ракурсов во взгляде на эти проблемы. Было бы интересно узнать и о вашем ангольском опыте. Что касается сравнения ливийских и украинских врачей, то не это главная цель моего рассказа. Большое количество “ляпов” с обеих сторон конечно же известно мне. Что касается вашей “битвы” за мукафу ( для тех кто не понимает о чем идет речь, сообщу – это двойная зарплата за каждый проработанный год), то она потрясла всю украинскую врачебную диаспору в Ливии. И хотя в моем госпитале с ее выплатой не было проблем, многим она помогла, хотя должен заметить, что даже за 10 тыс.$ я бы не стал под дуло автомата и угрозу получить автоматную очередь, но это проблема скорее относится к трагичному положению украинских врачей у себя дома.

  7. Людмила says:

    Уважаемый автор, все что вы написали – это бред седой кобылы! Сколько вы лет работали в Ливии? Я тоже там работала и в многом не согласна с вами, практически все не правда. Вы не написали как арабы относятся к белым женщинам? Мы для них ВСЕ проститутки. Я работала с мужем, с нами были дети, но несмотря на это, на улицах кричали “секси”. То что украинцы тупые – это вы о ком? Там где работали мы – было много национальностей, но таких трудяг как наши….Ливийские врачи не хотели работать, то у них рамадан, то кто-то умер, то он голодный ( я не могу сказать о всех лив. врачах, но большинство – такие ). Египтяне все хитрые и тоже уходили от ответственности, писать могу много, но главное – арабы все …, это мнение замужней женщины. А язык учится легко и английский и арабский – если есть желание…….

  8. Татьяна says:

    Я сейчас работаю врачом в Ливии и удивлена комментарием о неправдивости написанного. К сожалению все описано слишком мягко. Почему вы не возмущаетесь тем, как ведут здесь себя наши женщины, в том числе те у которых семьи дома. Почему вы не возмущаетесь тем, сколько работающих здесь наших мужчин врачей являются кончеными алкоголиками. Почему вы возмущаетесь коварством ливийских и египетских врачей и молчите о том, как ведут себя наши врачи по отношению друг к другу. Что же касается уровня наших врачей, то убедите сначала в их высокой квалификации своих родных и близких у себя дома, а потом доказывайте это здесь, ведь все эти же доктора приехали сюда и, если честно сказать, то не лучшая их часть. Здесь (как и в других подобных странах) нас терпят, потому, что нужно затыкать дыры. Большинство врачей с советскими и постсоветскими дипломами не смогли бы устроиться ни в одну страну с нормальными требованиями. Я не говорю о западных странах, где это без переучивания сделать практически невозможно, но поинтересуйтесь у тех, кто через наши фирмы въехал в Саудовскую Аравию. Сколько их, среди которых было много остепененных, смогли остаться там. Почти все были высланы назад через несколько месяцев стажировки. На вашем месте я бы не пускала стрелы в … арабов, а сказала спасибо им за то, что они, закрывая на многое глаза, дали мне и вам возможность решить свои проблемы, работая здесь. Если вас так впечатлило то, что вам вслед кричат “секси”, на что наши женщины тут с лихвой дали повод, то меня впечатлило то, что я могу здесь везде ходить и чувствовать себя в большей безопасности, чем на улицах наших городов. А если кому то не нравиться здесь, то никто вас не держит. Однако жизнь показывает, что половина выехавших из страны через несколько месяцев бегут вновь на фирму, чтобы въехать назад. Было бы так все плохо, не возвращались бы. Нам не хватает честной самооценки и эта статья является, по сути, первой попыткой сделать это, за что и можно поблагодарить автора.

  9. Doctor Rut says:

    Уважаемые коллеги!
    Когда я опубликовал свою первую статью о работе врачом в Ливии, то у меня не было иллюзий по поводу того, что многие работавшие здесь врачи (если не большинство) негативно отнесутся к ней. И я прекрасно понимаю почему. Всем нам нелегко расставаться с привычными стереотипами. В том числе и с незыблемым постулатом о том, что у нас лучшая медицина и врачи (особенно если это затрагивает твои личные амбиции).

    Работа в Ливии, где каждая больница – Вавилон из клинических школ, дает возможность сравнить и оценить. Но только делать это нужно без предубеждения, иначе результат будет все тот же. Можно много говорить о проблемах и недостатках ливийской медицины и их причинах и следствиях, а можно честно оценить себя.

    Неужели всем не видно как мы одиноки. В любой больнице мы выделяемся, против нас все – румыны, ливийцы, египтяне, индийцы, пакистанцы и т.д. И всюду мы агрессивно пытаемся доказать, что мы лучше, а они все с этим не согласны.

    Да многие врачи показывают здесь отличную работу. Выше приводился пример врачей из нейрохирургического госпиталя в Збее, но даже здесь сказана не вся правда, ведь ведущие хирурги там далеко не украинцы, а операции высшего класса проводят приезжающие сюда египетские врачи, которым госпиталь оплачивает по несколько тысяч евро за день работы. И результатам этих операций может позавидовать Киев и Москва.

    Конечно, здесь в Ливии не все зависит от врача. Врачи распределяются вне зависимости от их уровня квалификации. То есть врач высокого класса может быть направлен на периферию, где его знания будут не востребованы. К тому же и несправедливо оплачены.

    Здесь могут припеваючи работать многие годы, не сделав ни одной операции, врачи хирургического профиля. В тоже время другие врачи не выдерживают стрессовых условий работы и быстро возвращаются домой.

    Как говориться, Ливия страна контрастов…

    Безусловно, мои суждения субъективны. Каждый волен воспринимать их по-своему. Однако я никогда свысока не смотрю на коллег, а лишь хочу помочь тем, кто хочет больше знать и совершенствоваться. Я сам прошел через это, поэтому считаю, что некоторые мои размышления могут быть полезны для желающих их слышать.

  10. Украинка says:

    Интересная статья…..и у каждого свое мнение. Я с мужем работала 3 года в Ливии, были разные ситуации, но мы знали зачем приехали. Я в чем-то согласна с Людмилой, в чем-то с Татьяной…одно скажу точно, мне было тяжело( в моральном плане). Мусульмане своеобразные люди. Школьное обучение на очень низком уровне, в медучилищах ничему не учат или не учатся, на работу приходят стерильные. Многие сестры не умеют читать на арабском, не говоря о английском. Я не говогю о всей Ливии, но такое встречали. Писать можно много….Сейчас мы работаем в другой африканской стране, разница большая. Всем здоровья, удачи терпения. Не бойтесь ехать в Африку, нас здесь любят и ждут помощи

  11. natalya says:

    Практически во всем с Вами согласна.Работала в Ливии педиатром в Мисурате,вернулась в 2004 году.Это был культуральный шок и толчок к изучения языка,компьютера,а также пересмотру многих позиций в педиатрии:вернувшись в Украину,хотелось докричаться,как Левше из известного мультфильма:”Передайте,мол Государю,что в Англии ружья кирпичом не чистят!!!”
    С тех пор прошло 5 лет,а перемен в нашей медицинской школе не видно,зато мы очень гордимся своей “европейскостью”…

  12. fregne says:

    Мне понравилось как написала natalya. Спасибо всем, кто делиться своим опытом и мнениями. Планирую в будущем поработать в Ливии. Медсестра. Хочу задать вопрос всем, кто, возможно, слышал информацию
    о, якобы, недавно открывшейся украинско-ливийской клинике в Триполи? Появились объявления на украинских сайтах, с объявлениями о наборе. Ничего не могу найти об этом в Интернете. Как странно, “украинско-ливийская”, но информации нет. Всем успехов. С уважением.

  13. Doctor Rut says:

    Реплика на комментарий dr. natalya здесь –
    http://doctor-help.org.ua/archives/130

  14. Doc from Kazakhstan says:

    Спасибо автору за очень честную оценку советского медицинского образования.В 1991, 1996 г.г. мне довелось стажироваться по ортопедии в ФРГ, Швейцарии, позднее гостить у бывших коллег в Израиле.Зашоренность совков, железный занавес, незнание языков и отсутствие корпоративности привели к тому, что мы и Вы имеем сейчас. Ремесленники, занятые выживанием, растеряли всю интеллигентность, ни профсоюза, ни ассоциации, полная атомизация.Разность школ, алгоритмичность и схематичность подходов к лечению легко преодолеваиваются нашими за рубежом.Пример- многие неплохо работают в ФРГ, Израиле и США.

  15. Ого.Я только сейчас нашел эту статью.А вообще немного так про работу в Ливию пишут.Началось кажись.
    Я сразу скажу,тоже 6 лет проработал в Ливии,травматологом,регион Ефрена.)
    По статье-имхо пространно слегка,частично читал вскользь,может потому что невнове.Самые интересные пассажи конечно об уровне наших врачей и о западной медицине с английским языком во главе).Так и хочется сказать:уж не в том ли преимущество западной медицины,что она англоязычная?Повезло же ей).
    Я лично сомневаюсь,что немцы с французами и прочими швейцарцами не такие же бараны в английском как мы.А тот неплохой уровень владения английским языком,котрый демонстрируют индийские,египетские,ливийские врачи объясняется банально просто:обучение в мединститутах ведется на английском языке из-за отсутствия собственных преподавателей и книг,даже переведенных на родной язык,не говоря уже об оригинальных родноязычных изданиях.
    Низкий уровень именно наших врачей никак не могу подтвердить.Как врач работавший на периферии,наблюдавший больных,побывавших на лечении/консультации в центральных больницах Триполи,могу засвидетельствовать,что очень часто и диагнозы и лечение были просто смешными.Это если вообще диагноз указывался в эпикризе.Я думаю все знают,что ливийские врачи диагнозом на бумаге как-то не балуют,несмотря на свою “продвинутость” в английском языке.А наши врачи,даже те кто не силен в английском,тем не менее всегда писали в направлениях/эпикризах чуть ли не всю историю болезни,держа под рукой словарь.По результатам лечения,то в том же Тунисе часто такое делали-врагу не пожелаешь.И что ты пациентам скажешь?-они все-равно разворачивались и ехали опять в Тунис или уже в Германию.
    Вообще были смешные случаи.Один пациент жаловался,что ни в Триполи не помогли врачи,ни в Тунисе,ни в Германии,куда ехать?Я ему говорю:в Америку,смотрю он призадумался.Я тогда говорю:ну а если в Америке не помогут,надо на Луну лететь.)))И что вы думаете,он засмеялся?Конечно нет))).

  16. Doctor Rut says:

    Кажется уже все сказано о “ливийских украинских врачах” и сравнении наших медицинских школ. Но нет, “опоздавшие” все подходят. Притом, никто из них не отягощает себя аргументами. Например: “я прочитал современную иностранную медицинскую литературу и не нашел там ничего нового по своей профессии” или “я выполнял там сложные операции, которые ливийские или другие иностранные врачи не могли выполнить или с лучшими результатами”. Но нет, такого абсолютное большинство наших врачей не скажет, по причине того, что этого не было. В частности большинство наших травматологов здесь работало на уровне выписки рецептов с диклофенаком и наложения гипсовых повязок (по моему личному наблюдению). А все случаи, где нужно было оперативное вмешательство направлялись в центральные госпиталя на побережье, в которых работают в основном ливийские врачи и где выполняются сложные операции. Да, безусловно, многие наши врачи себя здесь хорошо показали. Однако их меньшинство. А что вы хотите иное. Посмотрите на уровень наших врачей в наших перефирийных и не только больницах. А откуда им взяться хорошим при современной системе обучения и при тотальной нищете больниц.

    Когда я говорю о универсальной англо-американской школе медицины, это не значит, что немецкая и французская школы плохи. Просто носителей этих языков на порядок меньше. Да и объем финансирования медицинских исследований в них не может сравниваться с американским. Абсолютное большинство медицинской литературы издается на английском языке. Наверное поэтому 100% немецких и французских врачей владеют английским, потому что без него не может быть доступа к новейшим знаниям. Вот почему развивающиеся страны (в том числе Ливия), не имеющие своей научной базы, сделали сделали английский у себя дома практически языком образования. И это им обеспечило возможность для прогресса своих стран.

    Вот почему я абсолютно убежден, что без тотального использования английского языка в нашей системе образования, никакого прогресса в любой отрасли у нас не будет. Ведь невозможно перевести всю научную литературу на родной язык. Для этого никаких средств не хватит. А если кого-то мучают амбиции, я напомню, что для всех скандинавских стран английский является практически вторым родным языком, что в немалой степени обеспечило им прогресс во всех областях. Как и для большинства стран мира.

    Но главное, я испытываю всякий раз разочарование от этих “ливийских дискуссий”, потому что наши врачи в них постоянно доказывают недостатки здешней медицины, о которых я тоже писал. Я же нахожу то полезное, что мы можем взять и использовать у себя. А главное, это англо-американскую научную медицинскую школу, без внедрения которой прогресс в медицине невозможен.

  17. To Doctor Rut:

    Уважаемый, Doctor Rut, я всецело вас поддерживаю и понимаю, так как работала в двух восточных странах, изучала английский язык, сдавала англйский (АЙЕЛТС- academic level 7.0), готовилась сдавать английские ПЛАБы или американские ЮСМЛИ. Их учебники, способы оценки знаний на несколько порядков выше наших. И это отдельная тема. Но по ряду причин я отказалась от продолжения и попытки туда попасть, готовлюсь в ноябре-декабре выехать в Ливию. Заведую отделением, к.м.н., высшая категория. Мне немного стыдно, что я собираюсь туда ехать – как-то Ливия у нас не котируется. А мне почему-то хочется. Как у Высоцкого : “И я лечу туда, где принимают…” – не хочу пока сдавать никуда экзамены. Вымотала меня работа здесь и морально, и физически. Операции, консилиумы, отчёты, комиссии и пр. – к больному некогда подойти.
    Но ещё стыднее чувствовать, какие мы здесь все жалкие (я имею ввиду врачи). Не могу уже жить на подачки, а в частной больнице больше тысячи долларов не заработаешь. Да и всё, что происходит вокруг – просто невыносимо созерцать.
    Спасибо вам за статью. Я всё, что вы написали нутром чувствовала, где-то в подсознании ощущала, а вы передали всё в словесной форме. Просто, ясно, лаконично, с доводамии и разьяснениями. БРАВО! Вы умница! Я счастлива, что не одна я вижу всё в таком свете.
    Doctor Rut, а где вы сейчас работаете? Если в Украине, то адаптировались ли уже? Не тянет ли опять за рубеж?

    И ещё один вопрос, мне предлагают госпиталь недалеко от Триполи (около 40 км), насколько там тяжёлый климат в летние месяцы?
    Заранее спасибо!

  18. Doctor Rut says:

    Извиняюсь за задержку с ответом, по объективным и субъективным причинам. Ответ, надеюсь будет полезен многим. Поэтому оформлен в отдельную статью.
    http://doctor-help.org.ua/archives/163

  19. Doctor Obs&Gyn says:

    Большое спасибо за информацию. Я примерно так и представляла.

  20. А они действительно платят? Я имею ввиду государственный контракт. Знаю, что раньше были проблемы и в гос.госпиталях. А как обстоит дело сейчас?

  21. И вот ещё “В тоже время врачи, продолжающие длительное время работать в Ливии и которые сумели адаптироваться к новой среде и реальностям с хладнокровием и стоически воспринимают свою работу здесь и смотрят в будущее”

    ” СТОИЧЕСКИ ” – что именно требует стоически выдерживать? То. что ты собака неверный или то, что ты не у себя на родине, или что-то другое?

  22. Doctor Rut says:

    Официально заявляю – к рекламе я не имею никакого отношения. Просто, желая помочь нашим врачам я ее пропускаю (пока). В отношении 3-х тысяч я имею сомнения, но 2-х тыс. $ , это вероятно реально, да и то все зависит от стажа (по поступающей информации с нового года планируется уравнять ее уровень с учебными госпиталями (где это есть уже сегодня). Государственный контракт имеет ряд преимуществ – стабильная оплата, вне зависимости от объема работы… Под “стоически” понимается работа с ясным пониманием ее целей и задач, вне зависимости от влияния обьективных и субьективных факторов иной цивилизации (конечно здесь не идет речь о безопасности). Но должен сказать, что я не могу предоставить вам абсолютно достоверную ситуацию на сегодняшний день. Кто может – welcome.

  23. Dr.Aleksandr says:

    Во-первых,автору огромное спасибо за статью!Почитал я и коментарии,много нюансов!Я не работал в Ливии,с 2004-по май 2005 года я работал в Тунисе(региональный госпиталь БенГарден,30км, от границы с Ливиией хирургом),по март 2009г.с миссией “Врачи Мира”объехали почти все арабские страны за малым исключением,то есть личный опыт есть.Господа здесь не согласные,а не кажется ли Вам,что причина ваших неудач кроется только в вас???Привыкли лебизить и спихивать ответственность там ,где надо работать(украинские традиции-поплакаться,собрать консилиум,разделить ответственность и тебя прикроют,потому что замазаны будут все),а им это не интересно,они хотят результата!!!Хорошего результата!!!Они ,как дети,могут радоваться,плакать и ждать!!!Сделать и доказать своим трудом этого не получалось?Видел я больных из Гадамеса и Триполи,они ездили по единственной дороге,и проходит она через Бен Гарден,с заключениями наших докторов,Ребята,я не первый день работаю и все мы ошибаемся,но так откровенно и нагло спихивать больных НЕ НАДО!!!Фамилий здесь писать не буду,но это так!Язык-не главное,по приезду в Тунис,французского я не знал,общался жестами,помогли коллеги из Москвы,но больных лечил и оперировал сам,спустя 2 месяца я уже объяснялся на арабском языке.Медицину там знать надо!!!И все!!!

  24. dr Kostantin says:

    to Dr.Aleksandr:
    Смею предположить,что по этой дороге из Триполи в частности,ехали больные в БОЛЬШИНСТВЕ своем с заключениями врачей американской школы(как нам тут рассказывают),то есть ливийских,а НЕ украинских.
    Мы что не знаем,что в центральных клиниках Триполи украинских врачей используют как дежурантов,т.е. для оказания ургентной помощи ночью.А днем пациентами занимаются лечащие ливийские врачи.Так к кому претензии?
    Только не надо рассказывать,что талант пробьется и станет ведущим специалистом больницы.Речь не об этом.
    Пожалуйста,если украинский врач такой плохой,то прийди ливийский(или иной) врач,исправь ситуацию!!!Это трудно сделать???
    Или мы им должны систему здравоохранения изменить?Каким образом???
    По-моему мнению именно слабость их американской школы не дает возможности,при таком супер-материальном обеспечении,обслуживать своих больных в своей стране.И ничто иное,не внешние факторы.

  25. D-r Levi says:

    Уважаемые коллеги!
    Очень рад статье и развернувшейся дисскусии. Важно выслушать все мнения и составить свое собственное представление. За 9 лет пребывания здесь неоднократно переживал чувство позора за неподобающее поведение, так и гордости за высокий уровень профессионализма наших соотечественников. Не нужно винить русско-советскую медицину с ее консерватизмом, а нужно видеть в каждом из нас, тут пребывающих, желание либо приспособиться с малейшими затратами в своем профессиональном развитии (усвоение английского, англо-язычной литературы, интернета) и огромными моральными потерями и компромиссами, либо найти свое место, расти профессионально и с достоинством представлять здесь нашу страну.

  26. Dr.INDI says:

    Автору:Коллега,спасибо за однозначно полезную информацию.Хороша она или плоха-это как кому угодно.А интерес к Вашему эссе вовсе не случаен,уж больно много нас намаялось за последние 10-20 лет в родных пенатах,ан тут,в июле,прикатилось ливийское начальство(само,заметьте,прикатилось) и давай с нашим минздравом в невнятной любви обьясняться.Результатом стал не менее невнятный меморандум о том,что полторы тысячи украинских врачей в Ливию может и поедут,но как и когда-а кто ж его знает.
    Тут-то и активизировались мелкотравчатые посредники в виде всяких там валериевниколаевичей,самиров и проч.Не спят ребятишки,молотят денежку,не покладая рук,молодцы,одним словом.Лепят всем кандидатам,что в Ливии манна небесная сыплется на голову(в виде 3000 долларов зарплаты),снимают с доверчивого лоха эту самую сумму,когда же подопытный аппликант попадает в Ливию,вдруг резко оказывается,что и не долларов вовсе,а динар,и не 3000,а чуток по-скромнее.
    И нет (я надеюсь,что пока) в сети адекватной информации с той стороны,слишком мало времени прошло,наверное.
    Ну да как бы там ни было,уж коль мы у себя на родине никому не нужны,то искать нам удачи за бугром-судьба.

  27. D-r Levi says:

    ко всем интересующимся:
    Согласно информации от групп, приехавших в сентябре-октябре:
    зарплата мед.сестры – около 1000$, врача – около 2000$

  28. Dr.INDI says:

    Коллега Levi,спасибо,так оно и ожидалось.
    Если занимаетесь рекрутингом медперсонала в Ливию(или просто имеете связь с той стороной)-дайте свои координаты,а лучше держите мой e-mail: calimbo@i.ua ,есть серьезный интерес.

  29. А что это за страна такая Ливия, в которую невозможно дозвониться и подруга моя не может выйти на связь из Собраты, когда того хочет? Во всяком случае на её мобильный я не могу выйти уже несколько месяцев. Она же редко звонит своей матери и говорит, что проблемы со связью. Что там у них со связью? или я ошибаюсь. Если это правда, то меня терзают смутные сомнения…

  30. To Doctor Levi from November 20th:

    “желание либо приспособиться с малейшими затратами в своем профессиональном развитии (усвоение английского, англо-язычной литературы, интернета) и огромными моральными потерями и компромиссами

    Что вы имели ввиду под “огромными моральными потерями и компромиссами” – необходимость работать во враждебной (мусульманской) среде?, отрыв от семьи?, нереализованные и упущенные или оставленные на родине должности? Растолкуйте пли-и-з, очень интересуюсь.

  31. Dr.INDI says:

    Коллега,если звоните из Украины,то рекомендую БИЛАЙН,-хоть и 2.50 грн за минуту,но зато хоть какая-то связь.Сам по-началу пытался связаться с Бенгази с помощью ЛАЙФ(там тариф приятнее-1.20 грн:))но у них какие-то проблемы с их партнером на ливийской территории(АЛЬ-АТИБ или как там его),т.е. на данный момент,-коннекта нет.

  32. Dr. Alex says:

    – Что там у них со связью? или я ошибаюсь. – Ошибаетесь.
    – подруга моя не может выйти на связь из Собраты, когда того хочет? – А хочет ли?
    – Она же редко звонит своей матери и говорит, что проблемы со связью. – Наверно устала от бесконечных требований вернуться или просьб выслать денег.
    – Растолкуйте пли-и-з, очень интересуюсь. – Все сказано очень понятно. Relax. Don’t worry. Be happy.

  33. Спасибо! дозвонилась.

    А почему молчит доктор Levi?
    Что же всё-таки подразумевалось под огромными моральными потерями и копромиссами?
    ________________
    “If you want to get to the top,
    you should start from the bottom.”

  34. D-r Levi says:

    to Dr.Obs&Gyn from November 27th:

    Очень сомневаюсь, что подруга из Сабраты вас не “просветила”.
    Вопрос настолько щепетилен, что требует общения тет-а тет.

  35. To Doctor Levi,

    I will be realy thankful, if You could send me a letter at your nearest convenience.
    Пишите на и-мэйл: tutunnicant@mail.ru
    Буду рада услышать всю правду, собираюсь ехать туда скоро.

  36. В Ливии (госпиталь в Збеа, если не поменяют) планирую заниматься он-лайн по интернету. Это возможно в Ливии? Интернет работает исправно?
    В том числе и по скайпу хотелось бы общаться с родными. Это возможно?
    Откликнитесь, кто в курсе.
    Заранее спасибо!

  37. Dr.INDI says:

    Насколько мне известно,то скорость интернета в Ливии довольно низкая.Скайп-да,но с дикими подвисаниями звука и изображения.Насчет обучения-см.первое предложение.

  38. СПАСИБО ВСЕМ, КТО ОТКЛИКНУЛСЯ!
    ___________________________

    “Если вы не думаете о будущем,
    его у вас и не будет.”
    (Дж.Голсуорси)

  39. Doctor Rut says:

    Сообщаю последние сведения о зарплатах медиков в Ливии в LD (без учета 20% налога). За разьяснениями прошу не обращаться, так как не смогу сказать более.
    http://doctor-help.org.ua/wp-content/uploads/2009/12/lib.jpg

  40. crasnii says:

    РАБОТА ВРАЧА В АНГОЛЕ

    (Публикация перенесена на сайт ЛIКАРI ЗА КОРДОНОМ )

  41. Doctor Rut says:

    Коллеги, это не сайт ФБР. Я просто публикую посты, которые могут представлять интерес для врачей. Безусловно, никто здесь не гарантирует достоверность комментариев.

  42. Dr.INDI says:

    Да не в ФБР дело.А,скорее всего в так называемом “бенгазийском скандале”,напрямую связанном с вышеупомянутым “Успехом”.Эта севастопольская контора умудрилась переправить в Бенгази около двух-трех десятков наших врачей/медсестер под обещания златых гор и проч.Те же ,бедняги,оказавшись перед ливийской сульфой, вместо оговоренной в контракте зарплаты,да еще плюс резонные требования французских менеджеров,прибывших для налаживания работы свежеоткрытого Бенгазийского Медицинского Центра,сдать квалификационный экзамен по английскому языку(достоверно не знаю,какой степени сложности был этот экзамен)-вдруг завыли на луну и на “Успех” с мольбами о помощи(подайте нам переводчиков,платите зарплату,внесите ясность в наше положение и т. д.).На что “Успех” сделал очень тупое лицо и сказал то,что сказал(см.выше).Подробностей этого”Бенгазигейта”:) в деталях не знаю,но пару раз разговаривал по телефону с “потерпевшими”.Паника там в середине ноября была еще та:(((
    PS:коллега Rut,комментарии к Вашей статье явно переходят рамки коментариев.Не порали организовать форум?

  43. Doctor Rut says:

    ”Бенгазигейты” к сожалению происходят по всей Ливии. Что подтверждает главную идею моего блога – это свидетельство системных, ментальных недостатков нашего здравоохранения и медицинского образования, а также культурно-профессиональной этики наших врачей.

    На счет форума. Я уже думал над этим вопросом и вероятно через несколько недель в какой то форме его реализую.

  44. Dr.INDI says:

    Вот и здорово.Появится хотя бы один полноценный ресурс для обмена впечатлениями.
    Спасибо,также,за раскладку по зарплатам.Хотя в среде наших докторов,работающих в Ливии,стали бродить слухи об ее изменении с 1-го января(опять же,неясно,в какую сторону).

  45. Dr.INDI says:

    Inna, у Вас что-то неправильно в формате эл.адреса-не получается отправить письмо.
    Впрочем,если не трудно,отпишите мне на мой адрес,он вывешен на 21 топик выше,одном из моих сообщений.

  46. Doktor Gudvin says:

    Инна, а не могли бы Вы подробнее рассказать о ситуации, связанной с махинациями фирмы “УСПЕХ”. Думаю работающим и собирающимся в Ливию врачам было бы полезно знать на какие грабли не надо наступать. Я думал что истории связанные с “УСПЕХОМ” случайность, но раз такое повторяется, то это уже преступная закономерность. Расскажите пожалуйста подробнее. Это правда, что собеседования у них проводятся в захудалых кафе…?

  47. Doktor Gudvin says:

    Согласен с Dr.INDI, пора организовывать форум!!!!!!!!!!
    Кто за форум-ГОЛОСУЙ!!!!!!!!!!!!!!!!

  48. Dr.INDI says:

    Коллеги,те кто в теме,вопросы по СУЛЬФЕ.Звонил вчера одной своей знакомой в Злитен(полтора месяца тому назад приехала).На традиционный вопрос о размере ее зарплаты она ответила мне так:платят только сульфу(250ЛД в месяц),на примитивные нужды хватает.Полноценную зарплату станут платить через 2-3 месяца,после подписания контракта.На мой вопрос о том,а что же она подписала в посольстве на собеседовании(перед отъездом)-вразумительно ответить не смогла!!!Хотя,скорее всего?это был job offer,а может work permit.
    А потому,не погнушайтесь просветить потенциальных рекрутантов вот в чем:
    1.Сульфа(аванс)выплачивается вместо полноценной зарплаты на протяжении какого именно времени?
    2.По истечении этого времени наступает торжественный момент:либо подписывай контракт,либо-стоп-контракт.Так ли это?
    3.Выплачивается ли работодателем оставшаяся часть заработной платы(за эти 2-3-4 и т.д. месяцев”сульфирования”) в обоих вышеперечмсленных случаях?
    4.Традиционный.За какие(чьи) деньги ,в случае стоп-контракта,происходит отправка домой?Т.е.,кто оплачивает обратный перелет?
    Заранее благодарен уважаемой конфе за внимание.
    PS:коллега Рутченко,давайте скорее форум,иначе каша тут через пару дней будет такая,что не разгребем:)

  49. Inna says:

    Как правило, мы учимся на своих ошибках, поэтому я не могу давать советы. Тех, кто серьёзно отнёсся к моему первому сообщению, задумается. Никакой более подробной информации дать не могу, т.к. представители государственной организации, к которой я обратилась за помощью на прошлой неделе, рекомендовали воздержаться от комментариев по оценке деятельности фирмы “Успех”.

  50. Doctor Rut says:

    Уважаемые коллеги, просьба по всем вопросам, связанным с работой за границей и конкретно в Ливии, обращаться на сайт ЛIКАРI ЗА КОРДОНОМ http://likarizacordonom.wordpress.com/
    который я создал и открыл для вашего общения. Здесь будет возможность организовать полноценный форум для врачей интересующихся работой за границей.
    Желаю всего наилучшего!

  51. SOS says:

    УВ. коллеги нигде в ваших откликах не отмечена длительность рабочего дня. Наявность внеурочных работ и прочие нагрузки. Хотелось бы усвышать что либо на эту тему спасибо

  52. natali says:

    очень большое желание вырваться из нашей совковой рутины. вот появилась возможность ехать в ливию. И хочется, и страшно… после ваших коментариев. неужели мы действительно так плохи? вопрос совершенно не содержит иронии. просто после всего , что посмотрела в интернете уже начинаешь задумываться : может лучше дома 250 баксов чем унижение и неизвестность за 2000?

  53. Dr.INDI says:

    Да не стОит так отчаиваться.Думается мне,что не все так плохо.И потом,многие из здешних впечатлений датированы концом прошлого века.Так что,английский подзубрить,ноутбук под мышку и вперед,за орденами.Переживем как-нибудь.

  54. Dr. Svetlana says:

    Уважаемые коллеги! Прочла и статью, и комментарии на одном дыхании. Спасибо всем за такие разные впечатления. Это очень важно услышать и некоторый негатив, т.к. я всегда опасаюсь сладенькой патоки. Я из Беларуси, врач-эндоскопист, высшая категория, клин.ординатура, работаю в обл. онкоцентре, дежурю в больнице СП. И вот у нас тоже пошло течение по отъезду в Ливию. Хочется спросить опытных «иностранцев» – есть ли вообще такая специализация в Ливии – «эндоскопия», или это исследование делают там врачи лечебных специальностей? В фирме говорят, что есть…. Но вашей информации я больше доверяю.
    Еще, – вопрос не медицинский. Можно ли там (в Ливии) купить ноутбук, фотик и т.д. Не хочется забирать из семьи все )))). Заранее спасибо за ответы.

  55. Doctor Rut says:

    Да, коллега, работать по своей специальности вы вероятно сможете. Хотя в ливийской номенклатуре (как и в большинстве западных стран) такой специальности (как и УЗИ) нет. Как правило, исследования проводят хирурги или терапевты, которые прошли специализации. Но, безусловно, это отражается на качестве. Поэтому, имея потребность в таких специалистах, они как правило, признают такое образование и заключают контракты. Купить в Ливии можно все. Но тогда не забудьте взять из дому наклейки-шрифт на родном языке.

    PS. Ув. коллеги! Я создал для вас (работающих или желающих работать за границей) специальный сайт для общения. Размещение рекламы, в любом виде, также здесь больше не будет позволено. Поэтому, просьба – со всеми проблемам туда…(если это не обсуждение статьи).
    http://likarizacordonom.wordpress.com/

  56. Владимир says:

    Не в пику Вашему комментарию Doctor Rut! :-) Из того, что наблюдал лично. Да, приехали, и в них остро нуждались(со слов заключающей договор стороны!)в славный город Мисурата(Центральный учебный госпиталь)два эндоскописта. Одного тут же отправили в Таваргу, 50 км от Мисураты, типа в районную больницу, а второй просидел(пролежал) в онкодиспнсере(Республиканском!)почти два года. Что один, что второй эндоскоп в руки не брали. Нет, вру: доктор Александр брал, когда фотографировался для альбома домой. Хотите верьте, хотите нет! Пишу про то, что сам лично знаю.
    оговорюсь: единого мнения нет, смотря куда попадете.
    Требовался невропатологи, приехали два человека, из них одну отправили работать в гемодиализ. Еще нужно примеры? расскажу.
    А вообще, конечно-удачи!.

  57. Doctor Rut says:

    То, что вы описываете – это реальность, которую я также наблюдал.
    Но вы не пишете или не знаете причину этого. А связано это с разными стандартами и признанием образования врача. Ливийскими – англо-американскими и нашими – вне мировых стандартов. В Ливии (а также во всех развивающих страна и развитых ёконечно) большинство наших врачей – воспринимаются как GP. Они не понимают, как это можно быть специалистом после интернатуры (и даже ординатуры -2г.), которая и у них также 1 год. А врач общей практики (по мировым стандартам) должен быть готов работать везде – хирургия, терапия, акушерство, педиатрия. А для того, что бы стать специалистом нужно учиться 4-5 лет. Кроме того, незнание стандартов и англ.языка обрекает нас работать – на подхвате и куда пошлют. Это реальность, которую нелегко признать.
    Это же относится и медсестрам, которые везде в мире сертифицируются по стандартам – 2 года учебы чисто медицины. За время учебы осваивается работа во всех отделениях. Поэтому, в их понимании медсестра должна уметь работать везде – хирургии, терапии, акушерстве…
    Так что – маемо, что маемо. И пусть каждый делает свои выводы.

  58. Елена says:

    Уважаемые коллеги!

    Пожалуйста,напишите,какие первые действия для отъезда в Ливию на работу врачом.Я невролог, живу в Киеве.Куда обращаться,какие основные требования,может есть ограничения( по возрасту или др.) Буду благодарна за любую информацию. Елена.

  59. Doctor Rut says:

    Пожалуйста Вам туда –
    http://likarizacordonom.wordpress.com/

  60. Alex says:

    Добрый день, докторы! Хотелось бы оставить своё мнение для тех, кто собирается в Ливию. Как правило, помимо фирм есть специально обученные люди, которые приезжают и вербуют мед.работников. Принципиального отличия – в присутствии кого вы заключаете договор нет, но при заключении договора совершенно необходимо видеть этот договор в переведённом на ваш родной язык виде, при чём в договоре должно быть указано, что при возникновении спорных вопросов основным считать договор на вашем родном языке. Это хоть как-то может вас успокоить, но когда вы в чужой стране – не факт что поможет. При выезде необходимо уточнить на какой период у вас открыта виза, как правило – 1 мес., а затем вы можете попасть в кабалу – работодатель может либо продлить её (но за это надо платить деньги), либо оставить вас без визы, что предпочтительнее, т.к. вы автоматически становитесь привязаны к работодателю, месту работы и предоставленному месту проживания. Вылет из страны без визы – как договориться работодатель, за что опять надо платить штраф, а могут и посадить. Если вы вылетаете на непродолжительный срок и вам обещают обратный билет и уверяют, что он уже куплен с открытой датой – врут, совершенно необходимо удостоверить в реальном его наличии. Арабам свойственно хитрить и обманывать, естественно в свою пользу, по этому обещанная з/п в 3000 $ реально может оказаться 3000 динар, что не равнозначно, учитывая некоторый языковой барьер в начале ливийской карьеры доказать работодателю что-либо очень сложно. В кантракте чёрным по белому должны быть указаны и продолжительность стажировки и з/п и факт выплаты з/п за время “сульфирования” и условия вылета. Если это в контракте не прописано, но сказано на словах – будет только сульфа, и может быть достаточно долго. Рабочий день должен быть прописан в контракте, а так же оговорена оплата за переработку (а она БУДЕТ!). В принципе, если в контракте что-то написано, с арабами договориться о выполнении контракта можно, но подписывать таковой необходимо только после принимающей сторны. Контракт, подписанный с фирмой посредником для Ливии – пустой звук, для них имеет значение только то, что подписали они.
    Ливийцы держаться за хороших специалистов и всеми правдами и неправдами пытаются оставить таковых, при чём задача у арабов стоит, как правило, не столько заинтересовать и сохранить врача, сколько именно задержать выезд.
    Жить в Ливии можно только с учётом их традиций и менталитета, мужчина может чувствовать себя совершенно свободно, только пить нельзя (в общественных местах) и развлекухи никакой (кроме пляжа за 3 динара). Женщинам тяжелеееее, особенно передвижение по городу в одиночестве, без хиджаба, если с открытыми ногами – камнями закидать могут (не жёстко, но говорят, неприятно), кроме того в Ливии есть полиция нравов в весёленькой такой форме со стразами – пасут иностранок.
    Кто собрался – удачи, мне не очень понравилось, хотя опыт незаменимый. З\п мне платили исправно, но первые выплаты приходилось выбивать, реально требовать. Оборудование достойное, но убито в глушь, т.к. сервисное обслуживание в Ливии находится на первобытном уровне. Благо оборудование качественно, крепкое (на котором мне довелось работать), но отсутствие своевременно расходных материалов накладывает определённый отпечаток на качество оказания мед. помощи. Больше всего раздражает совершенная необязательность арабов.
    Работал в Триполи, офтальмологический центр, хирург-офтальмолог.
    Респект врача-диагностам, анестезиологу, анестезистке и операционной мед.сестре с Украины, работали до моего приезда кто несколько лет, кто несколько месяцев, удовлетворение от работы продиктовано относительно стабильной з/п и существенной разницей между Ливийской и Украинской оплатой труда………
    Выехал своевременно только благодаря непосредственному участию Российского посольства и нескольких пинков водителю в утро отлёта (все арабские представители благополучно проспали время выезда в аэропорт)
    В Ливию больше не поеду (если, конечно, жизнь не заставит), куда-нибудь ещё с познавательной целью съездил бы.
    Удачи, коллеги!

  61. Doctor Rut says:

    Коллеги! Форум по работе в Ливии здесь http://likarizacordonom.wordpress.com/
    Все проблемы и вопросы обсуждаются там.

  62. larisa says:

    Нельзя судить о врачах в общем. Каждый индивидуален и ум у каждого свой. А все то что Вы уважаемый пишете это заказной бред. Вы не имеете никакого права клеветать на наших украинских врачей с достаточно высоким уровнем знаний и практики. Вот когда и Украине национальный уровень будет столь высок как в Ливии, когда мудиром может быть только украинец, тогда и в медицине будут реформы. Нечего рассказывать басни про Ливию. Едут туда такие же как и вы лентяи которым наплевать на свою семью и страну. Почему Вы не раскажете о сплошном б…..дстве и пьянстве.

  63. Doctor Rut says:

    Я уже давно устал от ливийской тематике. Хотя написав эту и другие статьи (интересно кто мне их мог заказать) я имел в виду взгляд со стороны на наши украинские проблемы. А оказалось, что я в тотальном меньшинстве. Со всех сторон – ультрапатриотов, гомо советикус и не патриотов. И сколько бы я не писал и обьяснял – ничем их не пронять. Вот и не давняя статья на эту тему – http://doctor-help.org.ua/archives/category/%D1%80%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%82%D0%B0-%D0%B2%D1%80%D0%B0%D1%87%D0%BE%D0%BC-%D0%B7%D0%B0-%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%86%D0%B5%D0%B9

    Отличие в моем взгляде на работу в Ливии от большинства других одна – не с той высоты смотрим. Поднимитесь немного повыше . Например на Говерлу и посмотрите вокруг. И возможно вы увидите новые горизонты – проблем и их решений. И не только медицинских.

  64. Это точно. Тут, у нас, выживают не те, кто профессионально выполняет свою работу и лечит людей, а именно те, кто действует как бизнесмен – просто находит более-менее легальные способы вымогания денег у больных под любым предлогом. Вот у нас в городе, четыре частные клиники. В них работают все те же врачи из тех же поликлиник. Какой вывод напрашивается?

  65. Членство врачей в организации, включающей в себя представителей с таким разным уровнем образования и интересов, не отвечает их объективным  потребностям. Что не исключает возможного их сотрудничества в рамках конфедерации медицинских работников.

    С уважением.

Leave a Reply