Archive for the ‘ЗДРАВООХРАНЕНИЕ УКРАИНЫ’ Category

РЕФОРМА МЕДИЦИНЫ. LOST TIME

Friday, January 20th, 2017

 

112

 

РЕФОРМА МЕДИЦИНЫ. LOST TIME

 

 

Ход медицинских реформ вызывает мало оптимизма. И меньше всего мне хотелось бы быть в рядах той консервативной критики, которая сейчас обрушилась на министра здравоохранения.

 

Многие годы я веду медицинский блог, в котором пропагандирую западную школу медицины и критикую недостатки и отсталость нашей медицины.

 

И сейчас, когда во главе нашего здравоохранения находится «американский» министр, я испытываю некоторое недоумение от того, что она «недостаточно американская», хотя и понимаю причины происходящего.

 

А ведь может просто не остаться времени на действительно фундаментальные реформы. Ведь жизнь министра здравоохранения на своем посту в Украине так коротка.

 

Поэтому, не вступая в дискуссию, по поводу этих причин, я лучше укажу на противоречия и проблемы в реформах нашей медицины и здравоохранения.

 

 

 

Текущие проблемы нашей медицины и способы их решения.

 

 

Закупки медикаментов.

 

 

Самая любимая тема наших министров здравоохранения, по вполне понятной причине. И если новая команда Минздрава решила побороть Голиафа коррупции, то это не самое мудрое решение, не по причине невозможности решить эту проблему, так как известно давно, что на каждого Голиафа найдется свой Давид. А по причине того, что это отвлекает от решения действительно актуальных медицинских проблем и вовлекает руководство Минздрава в бесконечные дискуссии, конфликты и оправдания. Совершенно очевидно, принимая во внимание историю вопроса, что закупки медикаментов и других медицинских материалов должны быть вынесены, хотя бы на какой-то период времени из Минздрава в Министерство экономики. Работа Минздрава должна заключаться в составлении заявок и требований. А главное они должны заняться Реальной Реформой.

 

 

Структура системы Здравоохранения.

 

 

За многие годы своей медицинской практики я пережил несколько подобных реформация, каждая из которых закончилась фиаско. Из которых я давно уже сделал вывод, что структурные реформы играют минимальную или вообще никакой роли в деле улучшения нашей системы Здравоохранения.

 

 

Можно назвать районную больницу «Больницей Интенсивной Терапии», однако если там нет отделения интенсивной терапии (ICU), соответствующего обеспечения, подготовленных специалистов, то все это будет обычной бюрократической профанацией.

 

 

Можно называть областные больницы – областными лечебными клиническими объединениями, но суть от этого не изменилась.

Это же относиться и к создаваемым госпитальным округам.

 

 

Во всем мире, как в развитых, так и в развивающихся странах, исторически сложилась универсальная государственная структура уровней здравоохранения:

 

периферические-сельские фельдшерские-медсестринские здравпункты,

районные-муниципальные больницы, межрайонные

областные-провинциальные, региональные больницы и центры

республиканские специализированные центры.

Вносить изменения в эту универсальную структуру нет никакого рационального смысла.

 

 

А вот что касается сельских больниц, то это в абсолютном большинстве случаев неэффективные и примитивные медицинские учреждения, в чем я профессионально убежден.

Рационализация и оптимизация лечебных учреждений не должны считаться Реформами системы.

 

 

 

Национальный Формуляр Лекарств.

 

 

 Уже длительное время я пишу о необходимости создания этого формуляра. И наконец мы слышим о его создании. Однако сроки бесконечно затягиваются, да еще указывается на его «адаптацию к местным условиям».

 

Что стоит сделать революцию в решении этой проблемы и уже сейчас скопировать Британский Национальный Формуляр или американский MIMS, а уж потом следующие 10 лет адаптировать его. Хотя представляю, как будут биться против этого наши фармакологические компании, ведь сколько отечественного фармакологического мусора придется выбросить из формуляра.

 

 

Но главное, что необходимо внедрить на ближайшие годы, так это сертификация качества всех украинских лекарств в одной из стран Западной Европы, а еще лучше открыть их филиал у нас. Наши центры сертификации давно потеряли доверие, и единственная возможность оградить наших больных от потока некачественных лекарств, это передать его в один из международных сертификационных центров. Также необходим непрерывный контроль качества препаратов, продающихся в аптеках, в этих центрах.

 

 

 

 

Протоколы лечения.

 

 

  Наконец то заговорили о создании протоколов лечения с «адаптацией к нашим условиям» в следующем году.

 

 

Для того, чтобы доступно объяснить «адаптацию к нашим условиям» я приведу в пример свой опыт пребывания на аттестационных курсах в Академическом Институте Геронтологии в Киеве.

 

 

В ответ на мое скептическое замечание по поводу эффекта Карбоксилазы, престарелый профессор заявил, что если она «помогала» столько лет, то значит она все же имеет эффект.

Другая его коллега-профессор, на вопрос студентки, в чем отличие нефротического синдрома от нефритического, заявила, что она сама не понимает в чем разница.

Ну а ассистент-преподаватель, которая сейчас является главным терапевтом Киева, посвятила целый день занятий визиту в компанию производящую гомеопатические препараты.

 

 

Я уже стал ожидать, когда же нас поведут в цыганский табор для освоения передовых методов диагностики и лечения.

 

 

Создавать какие-либо протоколы лечения наши научные кадры не имеют права вследствие своей научной и ментальной отсталости.

 

 

Протоколами лечения у нас должны быть авторизированы все современные стандартны лечения, рекомендованные ВОЗ, Научными Медицинскими Институтами Европейского союза и США.

 

 

А так как бесчисленная армия наших научных остепененных медицинских кадров «должна» знать английский язык, который они используют в основном для получения информации (компилирования) для своих научных работ и книг, то несложным и быстрым должен быть перевод этих протоколов на украинский язык. Должны быть закреплены учебные и научные медицинские учреждения страны за составлением и регулярным обновлением этих протоколов. Хотя в будущем для всех врачей английский должен стать их профессиональным языком.

 

 

PS. Прочел в прессе очередной перл нашей певучей дерматологической дивы Богомолец (внучки посредственного пат. гистолога, который к тому же занимался открытым шарлатанством, создавая «живую воду» и не понятно за какие заслуги его именем был назван Киевский Медуниверситет, хотя впрочем известно, за те же как и Шупика – советские бюрократические.).

 

 

Так вот, она заявила в совершенно вульгарной форме, что нам нужна не американская медицина, а европейская, понимая в виду и ненужность «американского» министра.

 

 

Во-первых, она прекрасно понимает, что речь ведь идет не о американской системе здравоохранения, а о американской медицине как науки.

 

 

Во-вторых, почему бы тогда не предложить, какую европейскую медицину она имеет в виду. Ведь Германская, Французская и Британская школы медицины имеют существенные отличия. Однако их всех объединяет одно – на 90% они представляют собой американскую школу медицины.

 

 

И это не из-за за какой-то коварной американизации, а по объективной причине. Затраты на науку всего Европейского Союза составляет всего 5% от американских затрат (Евроньюс). Это относиться, конечно же, и к медицине.

 

 

Как врач, который более десяти лет работал в странах Африки и знаком с представителями всех мировых школ медицины и сам являюсь поклонником Британских медицинских изданий, я констатирую факт, что американская медицина является универсальной и всемирной.

 

 

Иметь американскую научную школу медицины, это значить не только быть на передней линии медицины, но и иметь возможность пользоваться самыми лучшими и полными информационными источниками в медицине, в том числе в доступной и бесплатной форме.

Все страны Восточной Европы используют американскую школу медицины. Чем не пример для нас.

 

 

 

Система образования.

 

 

 Реформа системы образования, это краеугольный камень всей реформы медицины. Можно не сделать ничего другого, но это обеспечит 90% успеха реформы.

 

 

Первый шаг уже сделан – объявлено о введение тестов для врачей вступающих в практическое здравоохранение, по типу американских USMLE. Это революционный шаг, направленный на недопущение в систему здравоохранения малоквалифицированных молодых врачей, которых в подавляющем большинстве и выпускают наши вузы.

 

 

Да Министр Здравоохранения формально не может влиять на систему образования. Но он должен это сделать любыми путями… В противном случае будет потеряно много времени на запуск механизма принуждения консервативного руководства вузов к реформам.

 

 

Совершенно необходимо введения начиная с 4 курса обучение в медицинских университетах по американским учебникам и программам (как наиболее универсальным и всемирно известным).

 

 

Необходимо, как образец для подражания, создание в Украине хотя бы одного американского медицинского университета (в мире их десятки). С западным менеджментом и на приватных началах, с английским языком и американскими и британскими учебными программами, и медицинской литературой. Проблему с преподавателями можно решить быстро пригласив профессорско- преподавательский состав, например, какого-нибудь сирийского медицинского университета. У них отличная американская школа и высококвалифицированные кадры.

 

 

 

«Электронная» больница.

 

 

Работая в Африке я имел опыт внедрения этой системы в крупном региональном госпитале. Все врачи больницы, в том числе и я, прошли тренинг по освоению этой системы специалистами, внедряющими и устанавливающими эту систему в госпиталях. В госпитале были закуплены компьютеры во все отделения больницы, включая Emergency и Диагностические, установлено программное обеспечение на них, наняты специалисты по их обслуживанию.

 

 

Опыт «Электронной» больницы неоднозначен. Во-первых, освоение и использование этой системы не сложное, но несколько отвлекает при большом потоке больных. Не скажу также, что больным нравиться, когда врач длительно смотрит на экран монитора, а не на больного.

Система нередко дает сбой, что требует частого вызова обслуживающего персонала.

Многим врачам это не нравится, и они фактически саботируют систему.

 

 

Но самое главное, внедрение этой затратной системы никак не влияет на эффективность и качество лечения больных, это просто иной более технологичный уровень организации бюрократической работы.

 

 

Однако, в условиях дефицита ресурсов внедрение этой системы вызывает недовольство и раздражение как врачей, так и больных.

В современных социально экономических условиях Украины, это просто бессмысленная трата ограниченных ресурсов и объект для убийственной критики Минздрава. Хотя возможно, конечно, сделать пилотный проект в одной из клиник столицы. В дальнейшем, при наличии «лишних» денег можно широко внедрять эту систему.

 

 

 

 

Ургентное Отделение Больницы – Emergency.

 

 

Реформирование малоэффективной системы скорой помощи, это уже перезревшая проблема. И нужно не только декларировать намерения, а и начинать эту реформу. Конечно, это серьезные финансовые затраты, но надо начинать создание ургентных отделений хотя бы в областных центрах и крупных городах, в крупных больницах, в больницах скорой помощи, которые наиболее готовы к выполнению этих функций.

Служба выездной скорой помощи и тем более неотложной, должна значительно сократиться как малоэффективная.

 

 

 

Страховая медицина и методы экономического стимулирования врачей.

 

 

Я уже не однократно писал, что страховая медицина, это медицина богатых стран. И ее внедрение у нас, это не близкая перспектива, если понимать под ней тот уровень, который есть в западных странах и который отражает их экономической уровень.

Другой причиной невозможности внедрения этой системы у нас, есть факт, что из более 20 млн. работающих, налоги, даже в пенсионный фонд, платят лишь 8 млн. населения. О какой страховой медицине можно тогда говорить. Это значить, что на эти 8 млн. нужно взвалить еще всю страховую медицину для всего населения страны.

Нужно понимать, что Украина сегодня, это бедная страна и ее система медицины должна базироваться на бесплатном базовом уровне и максимально доступном платном.

То, что сейчас предлагается – государственная страховая медицина, это формализм, который доказал свою неэффективность в России и реально не изменяет сегодняшнюю ситуацию – нехватку финансирования.

 

Методы экономического стимулирования врачей в зависимости от их качества работы малоэффективны на что указывает опыт Великобритании. Плохих врачей в системе здравоохранения быть не должно, а те субъективные отличия в действительности не играют большой роли. Выбор врачей пациентами также уже существует некоторое время, но не сыграл практической роли. К тому же нужно понимать, что если пациент из одного района города выбрал себе врача в другом, это не значит, что врач будет согласен посещать его.

 

 

Безусловным является требование, что уровень оплаты работы врача должен быть радикально увеличен, чего бы это не стоила. Даже путем введения определенной платы в лечебных учреждениях, выводя из тени это очевидное явление.

 

 

Не так давно я беседовал с одним врачом из Армении. В беседе я спросил об уровне знаменитой армянской коррупции, на что он мне ответил, что ее давно уже нет, так как за лечение платят все официально. Дело в том, что бюджет медицины в Армении почти нулевой и единственная возможность для Армении сохранить систему здравоохранения в стране, это платность.

 

 

В Украине государство обеспечивает потребности медицины на 50%, что означает, что остальное покрывается: за счет населения, в основном в коррупционной форме в государственных больницах, в частных лечебных учреждениях, либо больные не получают необходимой помощи.

 

 

Наиболее дешевым методом для население было бы введение минимальной оплаты на недостающие услуги в государственных учреждениях. Это единственный путь побороть коррупцию в медицине. Кроме того, это было бы социально справедливо, так как уровень оплаты медицинской услуги должен быть различен, в зависимости от социального вклада гражданина (страхового стажа), вплоть до нулевой у пенсионеров.

 

 

 

Новые технологии в медицине.

 

Модернизация нашей медицины и здравоохранения, это смысл реформ. Однако также нужна демократия и свободная дискуссия в принятии решений. Так, например, развитие в нашей стране трансплантологии должно подвергнуться дискуссии. Еще недавно, например, в Японии были запрещена трансплантация сердца, по причине того, что это считалось лечением для избранных. В такой бедной стране как у нас, можно потратить весь бюджет страны на подобные методы лечения узкой группы больных, в то время как в отделениях нет медикаментов для лечения пневмонии и инфаркта. И паразитирование на гуманизме совсем здесь не уместно. Хотя этим активно пользуются многие «великие научные деятели» в своих эгоистических интересах.

 

 

Все эти проблемы должны публично обсуждаться в обществе с указанием затрат и последствий для здравоохранения. Ведь средства, перераспределенные в пользу одного направления в медицине, в бедной стране как наша, будут забраны у другого направления.

 

 

Также, отправка больных для лечения за границу, является лечением для избранных и должна применяться в исключительных случаях. А главное этот список должен быть открытым на сайте Минздрава.

 

 

 

Демократизация системы и моральные критерии врача.

 

 

Административно-командная система и низкий социальный статус врача способствуют деградации системы здравоохранения и дегуманизации медицины.

 

 

Несвобода, низкие моральные качества врачей напрямую влияют на его профессиональный уровень. Это особенно бросается в глаза, когда есть с чем сравнивать. Как врач, который много лет работал за границей, могу констатировать, что наши врачи (как и все врачи СНГ) в своей массе, это инородное тело в интернациональном врачебном коллективе. Как по уровню профессионализма, так и по своим культурно-моральным качествам.

 

Врачебная этика и моральные критерии врача должны стать важным критерием в профессиональной сертификации врача, вплоть до отзыва сертификата.

Практически весь административный аппарат всех уровней системы здравоохранения нуждается в смене. Недавно все мы могли читать перлы ярких представителей этой системы Мусия и Тодорова. Можно только представить, как они позволяют или позволяли себе общаться со своими подчиненными.

 

 

Совершенно очевидна необходимость, как это и принято во всем мире, разделение должностей административного директора больницы (нынешний главный врач), клинического директора (который и должен быть настоящим главным врачом) и директора по науке (в клинических больницах). Административный директор не обязательно должен быть врачом и уж совсем не должен заниматься практической медициной в рабочее время. Каждый, кто желает идти на эту должность должен понимать, с практической медициной будет покончено (в интересах больных).

 

 

Должен быть демократический механизм влияния врачей на работу больницы в виде врачебного совета больницы, состоящего как из руководства больницы, так и заведующих отделениями и службами. Должен быть выработан демократический механизм отстранения руководства больниц от должности (это конечно не исключает и прямого административного вмешательства). Именно механизм выборности трудовыми коллективами должен быть использован, хотя бы временно, для тотальной смены главных врачей нашей системы здравоохранения, которые погрязли в коррупции.

 

 

В связи с тем, что прорезался голос наших медицинских профсоюзов, в атаке на «американского» министра, самое время обратить наконец внимание на это позорное явление – рудимент советских профсоюзов. Именно министерство должно стать инициатором создания отдельных профсоюзов врачей, медсестер и технического персонала. И начать с ними честный и открытый диалог.

 

 

 

Lost time.

 

 

Время для реформ остается все меньше, а комплексного, пусть даже схематичного плана Реформ медицины и здравоохранения с конкретными датами нет. Как нет и какого-либо органа в Минздраве, который бы разрабатывал эти реформы – например Комитет Реформ, который бы имел обратную связь и аккумулировал все проблемы, предлагая шаги по их преодолению. Через год, когда атаки консерваторов вероятно достигнут успеха, какие результаты будут у уходящей команды – возможно сотни полезных дел, кроме главных 3-4 от которых и зависит будущее нашей медицины.

 

 

РЕФОРМА МЕДИЦИНЫ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Tuesday, April 26th, 2016

Paper

 

 

МАРСИАНЕ В МИНЗДРАВЕ

Любая реформа проводится министром, лидером-реформатором или командой реформаторов – группой специалистов, имеющих достаточный опыт работы у себя в стране и за рубежом, иначе как они могут знать, сравнивать и критически оценивать отечественные проблемы.
К сожалению, украинская практика попыток реформ в здравоохранении и медицине за последние 20 лет говорит о том, что многочисленные министры здравоохранения оказались неспособными к этому, так как все они были продуктом архаичной советской системы, частью его бюрократического – административного аппарата, неспособного рационально оценить систему и выявить ее ключевые слабые звенья.

 
Как вообще можно было даже надеяться на способность совкового администратора, прошедшего школу главного врача и начальника облздрава или НИИ, на проведение трансформации системы.
Максимум их полета фантазии хватало на ритуальные заклинания о «страховой и семейной медицине или на внедрение стандартов с учетом местных особенностей».

 
Если же говорить о послереволюционных администраторах, которые оказались у руля минздрава, в силу игры случая, то можно также констатировать их абсолютную некомпетентность, не только в понимании целей реформы, но и в способности оценить современное состояние здравоохранения.

 
А назначение на должность министра «иностранного специалиста» из отсталой, бедной недореформированной (особенно в медицине) постсоветской страны вообще абсурдно.

 
99% их энергии направлялось на «борьбу» с коррупционными закупками лекарственных средств. Возможно это и похвально, если поверить в отсутствие личного интереса, но какое это имеет отношение к медицине! (Решением этой проблемы должно быть только одно – вывод из системы здравоохранения закупок медикаментов. Роль министерства в этом вопросе должна быть – составление заявок и контроль качества.)
Те же кандидаты, стоящие в очередь на эту должность не оставляют надежд на прогресс в системе.

 
Главным выводом из этой «министерской эпопеи» должен быть – у нас нет шансов на приход адекватного министра здравоохранения, способного возглавить и провести столь необходимую реформу здравоохранения и медицины.

 
Единственным шансом и возможностью проведения реформы является формирование комитета по реформе при Минздраве, состоящего как из «адекватных» бюрократов (что нежелательно, но неизбежно), общественных активистов – врачей, имеющими опыт и реформаторские идеи и иностранных специалистов, желательно украинского происхождения, способными сравнить реалии.

 
Именно эта команда должна будет начать и провести реформу здравоохранения и медицины в Украине, пусть даже и не на 90%.

 

 

СЛОМ АРХАИЧНОЙ СИСТЕМЫ И ДЕБЮРОКРАТИЗАЦИЯ

Советская система здравоохранения, которая сегодня существует у нас, это абсолютно тоталитарная система в которой царствуют главные врачи и административный аппарат, где роль и место врача в лечебном учреждении и обществе занимают позорно низкое положение.

 
Более того, роль этого бюрократического аппарата в большинстве случаев преступна. Я вспоминаю, как одна врач в Киеве сказала мне, что она голосовала за мэра Черновицкого только потому, что он обещал снять с должностей 100% главных врачей больниц. Конечно он этого не сделал, но это отражает существующую проблему – тотальную коррупцию администраторов больниц. Эта коррупция заключается как в финансовых нарушениях и снятии дани с многочисленных коммерческих структур имеющих дела с лечебными учреждениями, так и в трудоустройстве врачей и медицинских сестер за взятки.

 
Но кроме этого весь административный аппарат системы здравоохранения был еще недавно задействован в политических репрессиях, когда медиков (как и другие бюджетники) они принуждали вступать и участвовать в акциях поддержки известной политической силы, ныне ушедшей в небытие. И это происходило во всей системе от Киева до периферии.

 
Нынешний ВЕСЬ административный аппарат системы здравоохранения коррумпирован и является главным тормозом реформы. Он должен уйти!

 
Важнейшим элементом реформы должна быть также дебюрократизация системы здравоохранения, как за счет ликвидации ненужных бюрократических должностей на всех уровнях (как например, заведующих отделениями в поликлиниках, должности которых не существуют во все мире), так и за счет уменьшения различных форм отчетности и т.д.

 

 

СТРАХОВОЙ И СЕМЕЙНЫЙ ТУМАН

Не понимание реальных причин катастрофического состояния нашего здравоохранения приводит к тому, что наши бюрократы – администраторы цепляются за различные новации, которые не затрагивают их личное существования, не понимая и рационально не анализируя суть их и последствия.

 
Страховая медицина, как система финансирования медицины – во всем мире считается медициной богатых стран. Можно сказать, что ее внедрение прямо пропорционально Валовому Национальному Продукту на душу населения и уровню жизни населения. Потому что ее источниками финансирования являются, как налоговые отчисления предприятий, так и работающих граждан (18 – 30% заработной платы).

 
Украина на сегодня – бедная страна, чьи граждане и предприятия не в состоянии финансировать страховую систему медицины и тот огромный бюрократический аппарат, который обеспечивает ее функционирование.
Вот когда наш ВВП на душу населения будет соответствовать чешскому или польскому уровню, тогда можно будет всерьез обсуждать этот вопрос. Но нужно также понимать, что сам страховой механизм не улучшает качество медицины.

 

 

АЛЬТЕРНАТИВА

Сегодняшняя реальность нашего здравоохранения такова, что у нас в стране уже нет экономических возможностей ни на бесплатную государственную медицину, ни на страховую.

 
Выход из этого состояния универсален во всем развивающем мире – введение платы за медицинские услуги, от символической (1-10 гр.) до приемлемо доступной, для ВСЕХ! И это будет справедливо и эффективно. А учитывая тотальную коррумпированность нашего здравоохранения по отношению к пациентам, то и самым эффективным шагом к ее преодолению.

 
Семейная медицина – как система первичной медицинской помощи, сложилась исторически в развитых странах и имеет в своей основе «социализированных» автономно работающих частнопрактикующих врачей. Однако, во многих этих странах в силу объективных социальных и экономических причин сегодня существует тенденция к объединению семейных врачей в фактически мини-поликлиники.

 
В менее развитых странах само государство формировало первичную систему здравоохранения, создавая поликлиники, где работают группы врачей. Безусловно, что это более эффективная экономически модель в условиях ограниченности ресурсов. Кроме того, в поликлиниках кроме терапевтов – интернистов работают и врачи узких специальностей, и имеется более обширная диагностическая база, что значительно повышает диагностические возможности врачей и удобства для пациентов.

 
Диапазон профессиональных возможностей врачей первичного уровня (от терапевта до врача общей практики) различный в разных станах и зависит исключительно от истории, географии, целесообразности и не имеет какого – то принципиального значения для качества оказания медицинской помощи. Но уж совсем диким решением являются попытка у нас ликвидировать педиатрию, как первичную службу и отнести ее повсеместно к ведению врача общей практики. Этого нет во всем мире, кроме периферийной сельской медицины.

 
То отличие в качестве первичной медицинской помощи которое существует у нас и в западных странах, заключается не в типе системы, а в качестве подготовки врачей, в экономических возможностях государства и социально-экономическом и культурном уровне населения.

 
Внедрение у нас института семейной медицины, как автономно работающей единицы, считаю исторически, экономически и социально ошибочным, не ведущим к улучшению качества оказания населению медицинской помощи, да к тому же в практическом плане весьма неудобным для населения так как все диагностические возможности расположены все равно в поликлинике (если не считать за главное достижение расположение кабинета на несколько сот метров ближе к дому).

 

 

РЕАЛЬНОСТИ НАШЕГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Автономная экономическая деятельность лечебных учреждений

Банальные механизмы современной экономической деятельности больниц наши бюрократы выдвигают в чуть ли не главную линию реформы в медицине. Однако с сохранившимся коррупционным аппаратом и отсутствием комплексной реформы, не сомневаюсь, это будет еще одним коррупционным механизмом в здравоохранении.

 

Кроме того, тарифы на медицинские услуги, безусловно, должны быть единые в стране и контролироваться государством, как это существует в развитых государствах. Конкурировать между собой должны частные клиники, но не государственные, где качество медицины и стандарты должны быть универсальными. Опыт соседней страны, где «почти страховая медицина» с конкуренцией, показывает, что это ошибочный путь.

 

 

Ведомственная медицина

Нерациональное использование ресурсов, это важный недостаток нашего здравоохранения. Разговоры об абсурдности ведомственной медицины, которую в действительности оплачивает все население, должны перейти к реальным шагам по ее ликвидации (кроме ВС) или введению адекватной платы, для всех ее пользователей в системе государственной медицины.

Профессиональная оценка врача

Наша система категорий в оценке уровня профессионализма врачей абсурдна и служит только для административного давления на врачей. Система оценки уровня профессионализма врачей должна быть в соответствии с западными стандартами. Высокая оценка врача как «специалиста», как и его карьерные возможности должны базироваться только на образовании (ординатура-резидентура 3-4 года) с соответственной оплатой (в 2-3 раза выше).

ОПЛАТА ТРУДА ВРАЧА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Забавно «до слез» читать и слушать рассуждения всякого рода чиновников о недостаточной оплате их труда. Приводятся какие-то примеры сравнения их зарплат в других странах.

 
Я бы порекомендовал всем чиновникам, включая высших, набрать в поиск в Интернете их зарплаты в западных странах. Например, федеральный прокурор в Америке получает от 55 до 120 тыс. долларов в год, в зависимости от категории. Это зарплаты медсестры, не самой высокой квалификации и молодого начинающего врача.

 
Не так давно я прочел в одной английской газете критическую статью о недостатках системы здравоохранения, где автор бросал упрек семейным врачам общей практики, что они выдвигают повышенные требования, притом, что получают больше премьер министра (кажется 13 тыс. фунтов в месяц, тогда как высшее лицо в государстве 12тыс.)

 
Безусловно, что регуляция уровня зарплат в государстве должна ориентироваться на пропорции, существующие в Европейских странах, в соответствии с экономическими возможностями государства.
И это требование должно быть главнейшим в профессиональных организациях врачей и медицинских сестер.

 

 

SOS

Положение дел в здравоохранение сейчас весьма тяжелое и нет средств даже для решения насущных проблем. Однако, наши миллиардеры и миллионеры отделались легким испугом в ходе все революций.

Богатства, созданные в ходе несправедливой приватизации и последующего коррупционного 20-тилетия сохранены и приумножаются. Безусловным справедливым шагом, который применялся неоднократно и в развитых странах, является однократный «налог справедливости» на эти богатства (10% и более) в пользу государства и народа. Эти средства должны будут пойти исключительно на систему здравоохранения.

Также, необходимо обратиться за помощью к западным странам в реформировании медицинского образования в соответствии с западными стандартами – управление, организация, медицинская литература, методические пособия и программы.

 

 

И так далее…

Существует очень много проблем в здравоохранении и медицинском образовании, нуждающиеся в реформировании системы. Их невозможно все перечислить. Все эти проблемы должны быть подняты командой реформаторов и намечен конкретный план действий. Этой команде должен быть отведен ограниченный срок (2-3 недели) для создания дорожной карты реформы, рассчитанной на конкретный срок.

 
Только решительные действия команды реформаторов, не боящихся откровенной дискуссии с коллегами, обществом и властями, способны вытащить украинское здравоохранение из болота отсталости.

 

СТОЛИЧНАЯ МЕДИЦИНА или Лавка Древностей

Saturday, November 23rd, 2013

 

no disease

 

Вспоминаю, что когда после возвращения из моей первой  поездки на работу за границу я переехал жить в Киев, то первым впечатлением от знакомства со столичной медициной и системой здравоохранения было – все намного хуже, чем я предполагал.
С некоторыми личными впечатлениями, а также обобщенными мнениями других врачей, с которыми я встречался, я готов поделиться в этом виртуальном туре.

 

Рабская ментальность

 
Врачебное сообщество здесь, как и повсюду у нас в стране, это царство консерватизма, рабства и страха. Это положение врачей имеет, безусловно, глубокие исторические корни: низкий социальный статус врача в обществе, унизительная материальная оценка его труда, тиранический административный пресс, семейственность, кумовство и коррупция при трудоустройстве, сидения на” доходных” местах, неуверенность в себе и страх потерять даже эту брошенную им кость. Все это не позволяет врачам отстаивать свои права и сформировать цивилизованное врачебное сообщество, способное вести к переменам.

 

Академическая убогость

 
Верхи, которые представлены академической медициной – это жалкое зрелище посредственностей, которые и близко не стоят на передней линии мировой медицины. В их лабораториях не проводятся современные исследования, которые достойны были бы даже публиковаться в мировых журналах. Говорить об индексе научной цитируемости применимо к нашим ученым мужам, понятно, совершенно смешно. Их научные учреждения, это лавки древностей, а уровень даже наиболее известных медицинских НИИ не выше обычных европейских областных клиник. Понятно, что ни один представитель нашей “элиты” не лечится в их  клиниках.

 
Их роль в системе здравоохранения всей страны и столицы весьма неопределенная. Нет ясной интеграции ее клиник в систему здравоохранения. На практике даже их клинические возможности не используются полностью и их отделения полупустые или они просто оказывают различные платные услуги, пытаясь удержаться на плаву.

 
Если же говорить о лечебно-диагностическом уровне и техническом оснащении, то в большинстве случаев он ординарен и конечно же не соответствует заявленному академическому. Присутствуя неоднократно на различных научных симпозиумах, проводимых под эгидой академической медицины, я всегда поражался примитивизму подаваемой информации, а зачастую ученые мужи просто рекламировали различные медицинские препараты, включая даже метаболические и гомеопатические.

 

Академическая медицинская наука, это не просто хорошие врачи и клиники, чего у нас в большинстве случаев явно мало, а передовая линия науки в мире, чего у нас нет, и не может быть в обозримом будущем в силу объективных причин.

 
В действительности АМН Украины являются дорогостоящим советским атавизмом и нуждается лишь в радикальной терапии, подобно той которую провели в Германии с доставшейся им по наследству АН ГДР, а именно – полной ее ликвидации (причем там это сделали при помощи бульдозера) и создание вместо нее той академии наук, которая существует во всех цивилизованных странах – клуб почетных консультантов, конечно же бесплатных!

 

Постсоветский Карфаген

 
Только в Киеве я впервые столкнулся с таким явлением как нежелание больных  госпитализироваться в стационары. Притом основной причиной были даже не отсутствие медикаментов, нормального питания, постельных принадлежностей, коррупции и отношение к больным, а удручающие санитарно – гигиенические условия и физическое состояние самих помещений больниц, а при упоминании, например о БСМП всех буквально выворачивает.

 
Любой европеец получает культурный шок от посещения наших лечебных учреждений.
Во всей столице лишь здание одной больницы соответствует современным нормам – Городской Центр Сердца, хотя сейчас он становиться уже не городским по меркантильному желанию его руководства.

 
Все остальные больницы, поликлиники, НИИ, включая академические, настолько дряхлы и несовременны для выполнения своего медицинского предназначения, что не заслуживают ничего иного как перепрофилирования или ликвидации, а вместо них должны быть возведены современные медицинские центры по мировым стандартам.

 
В тоже время в прессе публикуются данные о том, что 40% лечебных учреждений Киева нуждается в капитальном ремонте. Понятно, что ремонты это любимое занятие наших администраторов, по причине легкости доступа к бюджетным средствам. Но главное то, что ремонты консервируют отсталые архитектурные решения в здравоохранении, не говоря о том, что их цена часто соизмерима с новым строительством.

 
Примером для них, по-видимому, служит новаторский ремонт Центральной Клинической Больницы в г. Донецке, где довоенные здания, давно уже достойные сноса, отремонтировали путем облицовки фасада зданий пластиком. Впрочем, подобным “потемкинским” способом сделан там ремонт домов целых кварталов центральных улиц.

 

Потемкинские деревни здравоохранения

 

Зайдя однажды в одну из киевских поликлиник к знакомому участковому врачу, я увидел за столом медицинскую сестру со стопкой журналов (всего более 20) которые она усердно заполняла. Со слов врача и медсестры 80% рабочего времени участковые сестры посвящают не своим больным, а бумагам. Причем большинство всех данных с их слов фальсифицируется (от себя добавлю, что последние лет 50 точно). Приписывается также посещаемость (практически удваивается), так как в разгар рабочего дня, если это не сезон эпидемий, в большинстве поликлиник полупустые коридоры.

 
В поликлиниках и стационарах манипулируют абсолютно всеми статистическими данными, включая смертностью и летальностью.

 
Как можно оценивать подобную статистику и делать на основании ее выводы, я не представляю, но зато хорошо понимают ее на всех уровнях медицинской бюрократии, потому что они у себя в кабинетах делают совершенно другую статистику, устраивающую всю эту пирамиду. Вся медицинская статистика у нас в стране это тотальная фальсификация на всех уровнях, вплоть до цифр, направляемых в ВОЗ.

 

Бюрократический абсолютизм

 
Исторически вся система управления в здравоохранении, копировала командно – административную советскую государственную систему, которая совершенно не изменилась до настоящего времени, а во многом даже усилилась.

 
Череда замов и заведующих отделениями удивит любого врача из не-СНГ стран.  Функции заведующих отделениями в поликлиниках – абсолютно  бюрократические, так как кроме совершенно ненужной бумажной работы, вовлекающей в нее рядовых врачей, они не несут, они не выполняют фактически ни какой лечебно – консультативной работы, кроме неформальной приватной. Да и их квалификация ни чем не отличается и не может отличаться от обычных врачей. Уверен, что ликвидация этих должностей в разы уменьшит бумаготворчество в поликлиниках, ведь главным генераторам бумаг – главному врачу и зам. по лечебной работе будет весьма трудно осуществить их немерные бумажные планы.

 
Однако главной цитаделью медицинской бюрократии являются, безусловно, гор здравы и Минздрав. Достаточно посетить киевский гор здрав, чтобы ощутить всю мощь медицинской бюрократии. Этажи, кабинеты, заполненные снующими и сидящими чиновниками, которые реальные дела и реформы подменяют бесчисленными приказами с требованием к больницам и поликлиникам  создавать бесчисленные отчеты или атавистические семейные амбулатории.

 
Совершенно очевидно, что ликвидация не лечебных бюрократических (управленческих) должностей к абсолютному минимуму приведет к радикальному снижению бумаготворчества и бюрократизма в системе здравоохранения, а сведения различных статистических форм и отчетов к минимуму довершит анти бюрократическую реформу в медицине.

 
Что касается системы аттестации на врачебные категории, которых не существует нигде в мире, то не думаю, что со мной не согласятся большинство врачей – ее существование и практическое воплощение, это кульминация бюрократического всевластия в здравоохранении и, конечно же, никакого отношения к оценке уровня квалификации врача она не имеет и не заслуживает ничего более как ликвидации.

 

Полу стандартная медицина

 
Любой зарубежный врач, взглянув на назначения сделанные пациентам абсолютным большинством наших врачей будет удивлен и озадачен. Удивлен теми непривычными для него назначениями и озадачен тем, что он не знает многих препаратов из этих назначений.

 
Можно только поражаться обилием препаратов с недоказанным лечебным эффектом и отсутствующей доказательной базой, которые не применяются нигде в мире кроме СНГ и которые широко используются в лечебной практике киевскими врачами включая, работающими в клинических больницах.

 
Этот ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ МУСОР, думаю всем знаком: Ноотропил, Пирацетам, Семакс, Тенотен, Фезам,  Актовегин, Церебролизин, Солкосерил, Винпоцетин, Кaвинтон, Кокарбоксилаза, АТФ, Рибоксин,  Милдронат,  Афлубин, Арбидол, Танакан, Ингавирин, Линекс, Бифидумбактерин, Бифиформ, Хилак Форте, Тималин , Тимоген, Биопарокс, Вобензим, Глицин,  Глюкозамин Хондроитин,  Предуктал, Эссенциале, Карсил, Витамины, микроэлементы, Апилак, Траумель, Убихинон, гомеопатические препараты и т.д.

 
Причина этого состоит не только в том, что врачи на всех уровнях находятся под ежедневным прессом Фармакологической мафии, но главное в том, что они находятся во власти субьективистского мировозрения, которое сформировалось у них как во время учебы в вузе, так и продолжает поддерживаться в течение всей их практической деятельности, а ведущие “специалисты” зачастую поддерживают (из корыстных побуждений также) эту ментальную научную отсталость, чему я не раз был свидетелем на различных конференциях.

 
Что касается моего отношения к препаратам отечественной фармакологической промышленности, то уже давно, после многочисленных экспериментов с негативным результатом, я отказался от их использования в лечении своих пациентов. Одной из немаловажных рекомендаций, которые я даю своим пациентам, это совет покупать лекарства европейских производителей, но не СНГ, Индии или Китая… т.е. лекарства тех стран, где действуют законы по контролю за качеством лекарственных препаратов.

 
Уровень медицины

 
Пациенты киевских лечебных учреждений, как и всех лечебных учреждений страны, это одни из самых несчастных больных в мире, а их способность терпеть вопиюще пренебрежительное отношение к себе достойно книги Гиннеса. Начиная с  дверей поликлиник и больниц их встречает обстановка способная вызвать культурный шок. А культурный уровень общения с медицинскими работниками в этих стенах способен вызвать стойкую и длительную депрессию.

 
Уровень медицинского технического оснащения лечебных учреждений типично столь жалок и убог, что заставляет нуждающихся в диагностических исследованиях больных не ждать редких талонов на эти исследования в своих поликлиниках, а тратить свои средства и время на поиск мест, обладающим необходимые диагностическим и лабораторным оборудованием.

 
Мне наверняка начнут доказывать, что есть места где…., на что я могу ответить лишь – да конечно есть, но их нужно искать и конечно не бескорыстно… Нельзя в серьез обсуждать уровень медицины в лечебных учреждений, где абсолютное большинство из них  представляют собой “предания старины глубокой”.

 
Если посмотреть на назначения большинства больных в поликлиниках, дневных стационарах, госпитальных отделениях, то половина таблеток, инъекций и инфузий, это все тот же фармакологический мусор, который не знаком современной мировой медицине. Причем все это можно найти как в районной поликлинике, так и в академическом институте.

 
Большой проблемой для врачей и больных является организационный хаос в системе здравоохранения Киева – отсутствие понятной и логичной иерархии лечебных учреждений. Многие врачи, проработав много лет так и не понимают эту клиническую пирамиду, обрекая своих пациентов на броуновские движения в поиске необходимого для них медицинского центра.

 
Обилие медицинских академических НИИ и различных центров не улучшают значительно ситуацию, так как они не интегрированы в общую систему здравоохранения.

 

Апофеоз медицинской коррупции

 
Должен отметить, что за последние 10-15 лет ситуация с медицинской коррупцией изменилась радикально, бесповоротно и катастрофически. Можно сказать, что доступная медицинская помощь для населения стала невозможна. И апофеоз этого положения, безусловно, расположен в Киеве. Практически за любую медицинскую услугу или консультацию пациент должен платить. И это вовсе не значит, что за это он получит квалифицированную помощь.

 
Поговорка “рыба гниет с головы” как нельзя точнее подходит к медицине, ведь самая большая проблема нашей медицины, это тотальная управленческая коррупция – откаты на закупках и ремонтах, продажа должностей, неконтролируемые благотворительные взносы и т.д.

 
Уровень коррупции в лечебных учреждениях столь велик и не адекватен, что порой доходит до курьезных случаев, так родственнице моей медсестры в БСМП предъявили такой счет за операцию холецистэктомию, что она отказалась там ее делать, а вместо этого сделала операцию на хозрасчетной основе в Феофании, за значительно меньшую сумму и с несравнимым уровнем комфорта пребывания в больнице.

 
Не удивительно, что многие приватные медицинские фирмы испытывают дефицит в квалифицированных врачебных кадрах, чего нет нигде в мире, ведь уровень оплаты там всегда намного выше, чем в государственных больницах. Везде, но только не в Украине и не в Киеве, ведь здесь в государственных больницах многие врачи имеют доход от своих больных значительно выше, чем в частных.

 
Вспоминаю, что прочел в одном из американских медицинских журналов о том, что в 2012г. среди 5 врачей получивших звание худших врачей  Америки, 2 оказались врачами, направлявшими по договоренности с рентгенологами своих пациентов на КТ. Не знают там, что это самое безобидное из ежедневной практики многих киевских врачей.

 
Хотя по большому счету коррупция в медицине, это следствие рабской ментальности врачей.

 

ОТСТАЛЫЕ НАВСЕГДА

Monday, April 2nd, 2012

 

Нигде в мире, кроме постсоветских стран, нет подобной системы оценки уровня квалификации врачей и соответственно дифференциации в оплате их труда (речь не идет об уровне этой оплаты), как в Украине. Аттестация врачей на квалификационные категории и учет стажа работы представляют собой архаичную модель, которая никогда не отражала реальную квалификацию врача.

Во всем мире только образование врача и занимаемая им позиция в практической медицине является мерилом его уровня квалификации. Ведь там, за плечами любого СПЕЦИАЛИСТА не меньше 10 лет образования в университете и клиниках, которые окончить без реальных знаний и приобретенного профессионализма не представляется возможным.

И это есть действительно ВРАЧ-СПЕЦИАЛИСТ, а не то унылое зрелище, которое у нас представляет собой Врач Высшей Категории, имеющий 10 лет профессионального стажа. Ведь реально невозможно сравнивать даже уровень квалификации врача, например, второй категории, который работает в стационаре, с врачом высшей категории, работающим в поликлинике. Тем более, если этот врач закончил клиническую ординатуру.

Врачи во всем мире постоянно обновляют свои знания, но это делается на коротких циклах по различным тематикам, которые врач считает актуальными для себя. И конечно никаких категорий у врачей там нет, как не может быть врачей второго или третьего сорта.

Что же касается роли “стажа работы” на квалификацию врача, то здесь можно в качестве примера привести одно из недавних исследований итальянских ученых – проводилось сравнение качества лечения больных с гипертонической болезнью молодыми врачами и врачами, имеющий длительный опыт работы. В исследовании было четко выявлено, что качество ведения и лечения больных было выше у молодых врачей.

Подобное исследование проводилось недавно и американскими учеными, которые сравнивали смертность среди больных лечившихся у молодых и пожилых врачей. Как выявилось она была значительно выше у больных, которых лечили пожилые врачи. В связи с чем было рекомендовано проводить у этой группы врачей дополнительные сертификационные экзамены.

И причиной этого является то, что современные стандарты и протоколы лечения больных гораздо легче усваиваются молодыми врачами, чем “врачами со стажем”. Уж такова физиология нашего мозга. Конечно, это не говорит о том, что «за стаж» не может быть доплаты, но указывает четко, что на квалификацию врача он не имеет определяющего значения.

Отдельный вопрос – это система аттестации врачей и ПАЦ курсы. Какой смысл в существовании насквозь пропахших бюрократическим формализмом курсов, где пенсионного вида профессора и доценты читают лекции врачам как студентам вузов. Гораздо эффективней создать сайт, где будет непрерывно обновляемая информация по всем аспектам медицины и куда в любое время могут обратиться практические врачи за помощью.

Конечно, в таком случае придется, за их ненадобностью, закрыть большинство кафедр усовершенствования врачей. По-видимому, в этом и нужно видеть их интерес в сохранении этой медицинской бюрократии, как вида. Сама же процедура аттестации несет такой привкус “совка”, что понимаешь, что ее главная задача держать в повиновении “врачебную массу”.

Но если кто то считает, что на курсах ПАЦ врачи получают самую современную информацию, то он глубоко ошибается. Ментальность наших “ученых мужей и дам” такова, что только удивляешься. Казалось бы, бери хороший современный американский или английский медицинский учебник, переписывай содержание темы в свой конспект и читай лекцию. Так нет. Даже при такой доступности современного материала, они ухитряются внести столько “отсебятины” или “преданий старины глубокой”, что только поражаешься тому обилию информации, содержащей сведения, базирующие на не доказательной медицине, обилию в лечении “метаболических” препаратов и лекарств альтернативной медицины.

И этот «мусор» они впихивают в головы практических врачей. Сами же кафедры курсов ПАЦ представляют собой такой образец «пошехонской старины», что там впору снимать фильмы 60-х и даже 30-х годов.

Одна такая кафедра, расположенная в центре города, заслужила недобрую славу у терапевтов Киева из-за хамских выходок ее руководства. И хотя сейчас, говорят, ситуация изменилась, так как они наконец поняли, что в сегодняшних условиях терять курсантов будет хуже только себе. Но слава осталась и от нее уже не отмыться. Поражает также то, что сама кафедра не имеет базового терапевтического отделения. И даже то, что профессор является автором многочисленных книг, вызывает сомнения в источниках тех знаний, которые в них содержаться. Уши плагиата видны издалека.

Другая кафедра, на окраине города, наоборот пользуется популярностью у врачей из-за лояльного отношения к курсантам. Там даже дают врачам шпаргалки на компьютерные экзамены. Можно только с умилением наблюдать за тем, как профессора и доценты по утрам кормят котов и собак, которые как священные индийские коровы бродят по старому больничному парку.

Помню как одна, озабоченного вида преподаватель, все утро и день безуспешно искала своего любимого кота, стеная как Ярославовна. А современные западные стандарты лечения она называла – “эти гвиделайнсы”. Сейчас она стала, не понятно за какие заслуги, городским специалистом. Однако все кто общался с ней после этого, говорят, что с ней произошли большие метаморфозы и характер ее испортился.

Смысл этой трансформации, конечно же, понятен и  хорошо описан незабвенным Гоголем в образе Чичикова во время его работы на таможне – “Получив же в свое распоряжение все, в ту же минуту дал знать обществу, сказавши: “Теперь пора”. Расчет был слишком верен. Тут в один год он мог получить то, чего не выиграл бы в двадцать лет самой ревностной службы. Прежде он не хотел вступать ни в какие сношения с ними, потому что был не более как простой пешкой, стало быть, немного получил бы; но теперь… теперь совсем другое дело: он мог предложить какие угодно условия”.

ЖАХ

Friday, March 16th, 2012

 

ЖАХ. Так прозвучал ответ медсестры, которая работает со мной, на вопрос о впечатлении от посещения одной из киевских клиник в связи с появившимися у нее проблемами со здоровьем. В последуемом объяснении выявилась драматическая картина дегуманизации, бюрократизации, непрофессионализма и алчности, царящих уже давно в нашей медицине.

Кто-то скажет, как автор одного из комментарий к моей предыдущей статьи – “Автор обгадил всех и вся, причем и тысячи своих коллег, которые ежедневно работая помогают детям, старикам, беременным и т.д.”

Автору же не впервые слышать эти слова, которые являются классикой жанра и которыми, как правило, прокурор Вышинский заканчивал свои выступления.

Однако автор не считает, что трудоустройство врачей является основной задачей системы здравоохранения. А  считает, что основной задачей здравоохранения является оказание  эффективной медицинской помощи населению, в которое входят и сами медики со своими семьями и родственниками и которые сегодня вместе с другими попадают под этот молох.

В реальной жизни вы найдете очень мало людей, которые бы положительно высказались о нашем здравоохранении. По причине того, что они или их родственники имеют опыт каждодневного общения с этой системой. А для того, чтобы оценить ее, ведь достаточно иметь только глаза и уши.

И это при том, что большинство население еще не имеет возможности сравнивать наши больницы, как с западными, так и с большинством больниц развивающихся стран. В Киеве нет ни одной больницы (разве что Городской Центр Сердца и Феофания), в которые бы вошел иностранец без содрогания.

Но если бы этот иностранец был госпитализирован, то его бы ожидали шокирующие впечатления от убогости стационаров больниц, где нет медикаментов, питания, да и просто должного ухода, а добрая половина лечения (купленного за свои деньги) состоит и инфузий метаболических препаратов и других “лекарств”, применение которых не базируется на доказательной медицине.

В своих статьях я создал панораму проблем в нашем здравоохранении и возможных методов их решения. Многие журналисты и авторы, как я вижу, почерпнули здесь много идей (чему я рад), но итог – все это глас в пустыне.

И проблема тут не только в социально-политической обстановке в стране, но и в рабской ментальности общества и врачей, для большинства из которых уже и не выгодно ничего менять – ведь реформы могут привести их к неожиданным переменам, грозящим их пусть и убогому бытию, не говоря уже о тех, кто процветает в этом царстве отсталости.

Наша страна, по всем социально-экономическим показателям уже давно вошла в ряд отсталых, где большинство населения живет в кричащей бедности. Поэтому в таких условиях становиться важным рациональное и справедливое распределение имеющихся средств.

Дикостью для всего цивилизованного мира выглядят безумные траты властей на свое комфортное обеспечение, на рост затрат на содержание государственного бюрократического и репрессивного аппарата, на пир во время чумы – олимпийские объекты.

В то время как новые больницы, построенные за последние 20 лет в стране, можно пересчитать по пальцам. Казалось бы, что в условиях критического недофинансирования здравоохранения актуальным должен стоять вопрос о рациональном распределении средств. Так нет – продолжает существовать громоздкая и неэффективная структура ведомственной медицины.

Для того, чтобы оценить ее масштабы нужно знать только одну цифру затрат не нее – это до 50% расходов на все здравоохранение. Ни в одной стране мира нет ничего подобного, по причине невозможности достойно финансировать подобное “удовольствие” и по причине неэффективности и  несправедливости этой системы здравоохранения.

Особенно вопиюще на этом фоне выглядит наследница 4-го советского управления (кстати, мало кто знает, что на его содержание тратилось до 50% бюджета на медицину в СССР), сеть больниц для власть имущих возглавляемая Феофанией. И проблема здесь не только в оскорбительной несправедливости этой системы, а в том, что лица, которые управляют страной не чувствуют “на своей шкуре” все недостатки нашего здравоохранения и следовательно не имеют даже мотивации к ее изменению к лучшему.

Должен с прискорбием констатировать, что украинские больные – среди самых несчастных больных в мире. В конечном счете, тоже относится и к врачам.

PS. Вынужден прокомментировать событие и снимок, на котором изображена жертва драмы, произошедшей недавно в Николаеве, как образ того ужасного состояния в котором находится наше здравоохранение.

Если это палата интенсивной терапии или реанимационное отделение ожогового отделения гор больницы №3 г. Николаева, то остается только плакать до чего мы дошли.

Как врач, который длительное время руководил палатой интенсивной терапии в терапевтическом отделении больницы, а также длительное время лечил и консультировал больных в ICU отделении за границей, не могу без ужаса смотреть на это фото пострадавшей с ожогом 3-4 степени и перенесенной асфиксией, которую через несколько дней  перевели на искусственную вентиляцию и медикаментозный сон.

Я вижу убого обставленную палату, без всякого технического оснащения, отсутствие аппаратного мониторирования жизненно важных параметров состояния организма, отсутствие оксиметрии и ингаляции кислорода, отсутствия мочевого катетера и катетера для энтерального питания.

И самое ужасное, что киевский консультант назвал это ведение больной правильным и что больная не нуждается в транспортировки в Киев. Поверьте мне, что если бы на ее месте был тот, кто причинил эти страдания со своими влиятельными родственниками, то он бы незамедлительно был бы переведен в лучший медицинский центр в Киеве.

Каждый из нас должен содрогнуться от той перспективы, которая его ожидает, попади он по воле случая в подобные условия.

А по тому «Не спрашивай никогда, по ком звонит колокол: он звонит по тебе».

 

ЗЛЫДОТНЫЕ РЕФОРМЫ ПроФфессионалов

Thursday, February 16th, 2012


 

ВЛАСТЬ ИМЕЕШЬ – УМА НЕ НАДО

 

Когда я слышу рассуждения о Реформах, произносимые нашими “власть имущими реформаторами”, то вспоминаю всегда речь Генсека Черненко на 20…каком-то съезде КПСС. В своей речи, посвященной развитию сельского хозяйства он заявил (с трудом зачитав), что практика показывает, что урожай зерновых выше, если сеять вблизи лесопосадок, где накапливается больше влаги.

 

Вспоминаю, что когда я прочитал это, то впал в состояние ступора – до такой степени меня охватило состояние отчаяния и понимание безнадежности всякого прогресса в СССР.   В то время, когда даже во многих развивающих странах прокатилась зеленая революция с ее новыми технологиями, достижениями генетики, химии и сельскохозяйственной техники, у нас в стране, на самом высшем уровне декларировали древние банальности.

 

Нечто подобное я испытал недавно, наткнувшись, переключая каналы, на передачу, в которой принимала участие наш главный реформатор – первый замглавы Администрации Президента Украины Ирина Акимова.
В качестве примера “успешно” проводимой реформы медицины она привела эффективность созданной в Харькове централизованной службы скорой помощи.

 

Остальные, приводимые ее аргументы по реформе медицины не уступали этой вершине реформаторской практики, однако приведенный пример, это не только очередная банальность из уст наших правителей.
Это ДИАГНОЗ интеллектуального слабоумия людей, которые в силу игры случая поставлены у руля государства.

 

РЕФОРМАТОРСКИЙ ЗУД

 

Довелось мне присутствовать на одном из киевских общественных собраний, где обсуждалась реформа в медицине. Во время полемики один из городских медицинских чиновников в ходе попытки оппонентов поставить под сомнение ход реформы в сердцах заявил – “Ну ведь все вы видите, какое сложилось положение в медицине! Ведь что-то же надо делать!”

 

Думаю, он сам не понимая этого указал нам философию современных реформ в медицине – НЕ ЗНАЮ, НЕ ПОНИМАЮ, НО ДЕЛАЮ.

 

ОДНИ И ТЕ ЖЕ, ОДНО И ТО ЖЕ

 

Когда слышишь по TV или читаешь в прессе выступления различных представителей от медицины, то возникает впечатление проигрывания заевшей пластинки.  Все эти б/у организаторы здравоохранения, прошедшие по бюрократической лестнице в недрах закосневшей системы здравоохранения в принципе не способны принимать нестандартные решения.

 

Да и “светила” медицинской науки не многим отличаются от них. И не только потому, что их профессиональные и жизненные дороги часто пересекались. Но и вследствие отсталости нашей медицинской науки и ее сообщества, напоминающего времена “Пошехонской старины”.

 

Многие из них в ходе “бюрократического туризма” посетили и изучали опыт зарубежных стран. Однако, не имея практического опыта работы в системе здравоохранения зарубежных стран, они воспринимают увиденное в ходе своих туристических блицкригов примитивно-механически, не понимая исторические отличия в развитии систем здравоохранения между нашими странами, проблем и тенденций в развитии систем здравоохранения в мире.

 

Очередная же ротация в Минздраве показывает, что у руля Здравоохранения вновь стоит Дива ничем позитивным себя не проявившая во времена “отсидки” на том же месте в прошлом. Разве что опытом создания медицинско-политического движения “Пульс Украины” в пользу Кучмы. Учитывая, что на горизонте парламентские выборы, ничего хорошего  не сулящие правящей власти, это назначение имеет единственное логическое объяснение. Можно только посочувствовать медикам государственных медицинских учреждений, которым придется “пульсировать” синхронно с желаниями властей.

 

АНТИТЕЗИСЫ

 

«Реформа включает три направления. Первое – это изменение сети учреждений здравоохранения. Второе – изменение системы финансирования здравоохранения. И третье – совершенствование системы контроля качества, введение стимулов и самого контроля качества предоставляемых услуг», – вот основные тезисы реформы здравоохранения, объявленные Ириной Акимовой.

 

А дальше идут постулаты о пилотных проектах, трехуровневом предоставление мед. услуг, госпитальных округах, многопрофильных поликлиниках, амбулаториях семейной медицины и т.д.
Даже сам реформаторский жаргон представляет собой образец советской бюрократической лексики, а их содержимое имеет весьма ограниченное представление о проблемах и путях их разрешения.

 

Итак:

 

Первое – “это изменение сети учреждений”.

 

Исторически сложившаяся структура системы здравоохранения в принципе работоспособная и нуждается лишь в рационализации и коррекции.

 

Создание межрайонных госпитальных территориальных округов идея совершенно никчемная, так как ЦРБ доказала свою жизнеспособность и эффективность, а ее недостатки типичны для всех медицинских учреждений страны. А там где они явно маломощны, проблема должна решаться в рамках административной реформы  и слияния районов, иначе возникает вопрос, а почему только медицина, а не и милиция, прокуратура, остальные органы власти.  Но это не означает, что в ЦРБ не должны ликвидироваться явно неэффективные подразделения или должны сохраняться сельские участковые больницы, которые явно не отвечают современным требованиям.

 

Создание института СЕМЕЙНОГО ВРАЧА, это вообще ошибочное и исторически отсталое решение. Фактически реанимация ЗЕМСКОГО ВРАЧА и подражание другим здесь совсем не уместно. Да и тогда земские врачи работали в основном на периферии, а в городах работали специалисты по внутренней медицине (как например доктор Яновский на Андреевском спуске, у которого на дверях висела табличка именно с таким названием).

 

Если же посмотреть на заграничный опыт (который у меня есть) то видно, что врачи общей практики даже в развивающих странах сохраняются лишь в сельской местности, а в городах и в больницах работают интернисты – терапевты.

 

Создаваемые АМБУЛАТОРИИ  СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ представляют собой убогое и жалкое зрелище. Неприспособленное помещение, отсутствие даже минимальной диагностической базы и крайнее неудобство для больных, которым приходится постоянно курсировать между амбулаторией и поликлиникой.

 

Как правило, там работает и семейный врач и педиатр и иногда гинеколог и др. Возникает вопрос? А для чего тогда все городили! Понятно, что властям страшно ликвидировать педиатрическую службу, которая и так дышит на ладан. Но тогда, что остается от семейного врача…

 

Постулат, который отстаивает бюрократия в защиту этой идеи гласит о том, что медицинская помощь приближается к больному. Но кто вообще спрашивал об этом больного. Современному больному нужна качественная медицинская помощь, а не примитивная амбулатория в соседнем подъезде. Именно входя в одну дверь поликлиники больной может получить всестороннее обследование и лечение, которого в большинстве случаев вполне достаточно.

 

В действительности же ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ нужен лишь в сельской местности и то лишь в силу обстоятельств. Ведь в любом случае его уровень квалификации всегда будет оставаться, по объективным причинам ниже, чем у специалистов – педиатров, терапевтов, гинекологов, хирургов и т.д. А ведь задача стоит в улучшении качества медицинской помощи населению!

 

Нужно также признать, что все наши “СПЕЦИАЛИСТЫ” являются ими весьма условно, так как не соответствуют никаким международным критериям по своему образованию и профессиональному уровню.

 

НИКАКОЙ врач поликлиники, который не работает одновременно в стационаре, не соответствует уровню СПЕЦИАЛИСТА (так как он не лечит тяжёлые случаи, не выполняет операции и т.д.). Поэтому можно с юмором относиться к такому нонсенсу, как “врач высшей категории”, работающий в поликлинике.

 

Из чего следует, что создавать из поликлиники, какой то диагностический центр с высококвалифицированными специалистами заранее утопическая идея. Высококвалифицированные специалисты могут быть только в крупных больницах, клиниках и которые должны (что всегда и делалось) оказывать высокого уровня лечение и консультации.

 

Считаю, что существующая структура (поликлиники с терапевтической и педиатрической службой, ЦРБ, городские, областные больницы, специализированные центры) в целом жизнеспособны и нуждаются лишь в тотальной модернизации.

 

Отдельно нужно сказать о службе Скорой Медицинской Помощи, которую хотят слить со Службой Медицины Катастроф. Совершенно очевидно, что скорая помощь не имеет никакого отношения к службе, родственнице бывшей Гражданской Обороны.

 

Но главное не это, а то, что СП, это в принципе малоэффективная служба и ее возможности и задачи весьма ограничены. А действительно улучшение качества экстренной и неотложной помощи можно решить только путем создания при крупных больницах УРГЕНТНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ – EMERGENCY как это и есть во всем мире.

 

Второе – изменение системы финансирования здравоохранения.

 

Все, что планируется в этой сфере, есть фантазии и глупости. Реально есть три механизма резко увеличить финансирование здравоохранения, без которого не возможны перемены.

 

1 – перераспределение средств за счет ликвидации параллельных и неэффективных структур. Таких как: ведомственная медицина, Феофания, многих НИИ АМНУ и т.д…

 

2 – увеличение финансирование здравоохранения.

 

3 – легализация неформальной оплаты населением определенных медицинских услуг.

 

Все остальные дополнительные источники финансирования на сегодняшний день весьма нереальны или малосущественны. Страховую медицину можно вводить тогда, когда и страна и люди станут побогаче.

 

Третье – совершенствование системы контроля качества, введение стимулов и самого контроля качества предоставляемых услуг.

 

Прежде всего! У нас в стране нет и не может быть современных стандартов качества лечения. По причине бедности и научного убожества кафедр и НИИ, плохой подготовки врача в вузе. Что вы хотите получить от наших “научных светил”, если основные их исследования, это работы с Фармацевтическими компаниями и в лучшем случае пережевывание давно известных истин. А профессора и ведущие специалисты по полчаса доказывают с трибуны об эффективности и необходимости использования Афлубина.

 

Необходимо немедленно принять к практическому использованию (без всяких доработок) западные стандарты качества диагностики и лечения, например – NICE guidance (Британские), CURRENT Diagnosis & Treatment (США).

 

Ну, и насчет стимулов, так  вопрос стоит не НА, а В сколько должна измениться оплата труда врачей и медицинских сестер. И конечно предстоит большая селекция кадров.
Иначе, так и продолжим дрейф на нашем ТИТАНИКЕ!

 

НЕСПРАВЕДЛИВАЯ СТРАНА. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Tuesday, February 9th, 2010

horizon.jpg

 

 

Только незнание, большинством населением нашей страны, а часто и врачами, современного состояния системы здравоохранения и уровня медицины в развитых и многих развивающихся странах, предохраняет их от культурного и социального шока.

И только убогость социального бытия, массовый непрофессионализм врачей и остальных медицинских работников, а также их неосведомленность о современном уровне здравоохранении и медицины в развитых странах, позволяет до сих пор выслушивать бредни с различных сторон “о каком-то уровне” нашего здравоохранения и медицины.

Но даже этот “уровень” население страны получает не в полном объеме и не в равной степени доступности. А ведь налоги платят все, но даже больший размер этих налогов вовсе не означает, что больной получит минимальный бесплатный объем медицинской помощи.

Вопиющая несправедливость.

Деградация здравоохранения пропорциональна удаленности от областных центров, где оно также на низком уровне, затратная и неэффективная ведомственная медицина, элитная, но также не соответствующая современным требованиям медицина для избранных – это стигмы нашего здравоохранения. Реальная же картина состояния медицинской помощи населению – значительно хуже представляемой и на практике имеет трагичные последствия для здоровья народа.

Граждане, которые из своих налогов финансируют систему здравоохранения, не имеет равного доступа и адекватного обеспечения в медицинских услугах. А ведь средства тратятся весьма немалые, но некомпетентная власть вместе с неинформированным и покорным населением позволяют этому продолжаться до сих пор.

Потуги бюрократического разума.

Нельзя не сказать, что скверное положение дел в здравоохранении не является секретом для властей. Отсюда и периодические всплески мозговой активности верхов, в основном синхронизированные со всплесками политической активности в государстве.

Создаются комиссии, выдвигаются прожекты и у некоторых слабонервных, в связи с этим, даже появляется надежды на изменения к лучшему. Весьма иллюзорные надежды…

Реформа 20… года.

Не стала исключением и нынешняя политическая кампания. За неделю до выборов наш президент осчастливил нас указом о подготовке к переходу на страховую медицину. А за несколько месяцев до этого правительство приняло решение “Про утворення Ради з питань реформування системи охорони здоров’я “.

Сразу хочу сказать, что меньше всего я желаю указать на какое-то различие в провозглашаемых идеях по реформированию системы здравоохранения политическими силами. Они все примерно одинаковы в своей серости. Более того, я уверен, что при смене власти и состав комиссии по реформе значительно не изменится.

Ведь ничего, кроме заклинания магического слова – “страховая медицина”, они нам представить не могут. Отсутствие здравого анализа и рационального подхода к решению проблемы – это, наверное, универсальные черты нашего общества.

От перехода на “страховую медицину” в сегодняшних реалиях, может быть только одна польза – хоть какие то изменения, но нужно  уже сейчас ясно представлять, что затем последует разочарование и дискредитация как идеи реформы здравоохранения, так конкретно и самой идеи страховой медицины.

Пример тому, у наших восточных соседей. Ну, а апатию от несбывшихся надежд, мы все на себе уже сейчас ощущаем.

А судьи кто… надежды тают.

“ПОЛОЖЕННЯ про Раду з питань реформування системи охорони здоров’я” – это типичный образец административного творчества. Чего стоят “Основні завдання Ради”:  підготовка пропозицій, розроблення проектів,  упорядкування роботи, розгляд пропозицій, створення системи, надання.., забезпечення…, сприяння… Чем не бюрократический  шедевр.

Но больший интерес представляет состав этого совета по реформе. Ведь это ключевой вопрос любой реформы. Кто ее будет делать! А, следовательно, каковы надежды на ее успешное завершение.

Длинный список “реформаторского совета” внушает более чем пессимизм. Череда администраторов всех уровней и сфер: министры, руководители управлений здравоохранений, ректора, директора НИИ, главврачи больниц, руководители служб ведомственной медицины, директора страховых и фармацевтических фирм, никому неведомых медицинских ассоциаций и т.д.

То есть, весь набор бюрократов, которые на практике доказали не только свою неспособность улучшить ситуацию в своей сфере здравоохранении и медицины, но и от которых мы никогда не слышали ни одной идеи по реформированию системы.

Многие из учреждений, которые они возглавляют, вообще необходимо в процессе реформы ликвидировать. Допустить их к разработке плана реформ – это означает законсервировать нынешнее ПЛОХОЕ здравоохранение и медицину.

Команда реформ.

Совет по реформе здравоохранения, должен состоять из лиц, способных к “мозговому штурму”. Это должны быть профессионалы (доказавшие это на своем рабочем месте) из различных сфер здравоохранения и вовсе не только администраторы, а даже в основном практики системы здравоохранения – заведующие отделениями, врачи…

Но главным критерием должно стать наличие идей и аргументов по реформе системы здравоохранения, которое общество услышало от них за последнее время.

В совете должна быть группа, которая изучила и на практике ознакомилась с зарубежными примерами систем здравоохранения и могла проводить их сравнительный анализ, проецируя его на наши реалии.

В совете должны быть не только медики, имеющие, безусловно, и свой корпоративный интерес, но также и представители народа (его политические избранники разных уровней), для которого и существует система здравоохранения.

Совету по реформе должен быть отведен строго ограниченный период времени для создания плана реформы – 1 – 2 мес. А после этого должно быть принято окончательное решение о воплощении реформы (или ее этапов) в жизнь.
Но как разнятся эти насущные потребности с той унылой картиной и перспективами, которые представлены сегодня перед нами – современным здравоохранением Украины.

ДЕМОКРАТИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Sunday, November 1st, 2009

12.jpg

 

 

 Постсоветские реалии

Печальную картину представляет собой принципы  руководства современной системой здравоохранения. Со времен крушения командно-административной советской системы, пронизавшей все структуры государства, реальных практических изменений не произошло. Все тоже закрытый принцип назначения на руководящие посты на всех уровнях здравоохранения.

Непрозрачность назначения вместе с отсутствием публичной ответственностью за результаты работы руководителя любого уровня ведут к повсеместному торжеству посредственности и нездоровых производственных отношений.

Нет шансов на перемены в здравоохранении и на приток новых кадров на руководящие посты – от главных врачей до заведующих отделений, при существующей, насквозь пронизанной казенщиной и коррупцией системе.

Демократическая альтернатива

Всюду наиболее эффективным антибюрократическим механизмом является внедрение демократических принципов управления и прозрачность в принятии решений. В период перестройки мы имели подобный эксперимент с выборностью руководителей трудовыми коллективами. И также как в доведенной до абсурда антиалкогольной компании этот эксперимент завершился фиаско.

Весьма актуальные проблемы общества были дискредитированы на многие годы. Однако проблемы остались, как и потребность в их разрешении.

И здесь не нужно выдумывать принципиально новых решений. Они давно уже существуют и применяются в здравоохранении развитых стран. Перечень антибюрократических мероприятий весьма широк, однако отправной точкой в них является роль Медицинского Совета больницы.

Медицинский Совет и его роль

Формально сама структура Медицинского Совета существует у нас давно, однако его роль немногим отличается от производственных совещаний, во время которых главный врач как директор отдает ценные указания. Отсутствие реальных прав и рычагов власти делает его игрушкой в руках главных врачей.

В то время как во многих странах его роль и влияние весьма значительны. Медицинский Совет больницы, в состав которого входят заведующие отделениями и ведущие специалисты, кроме широких возможностей по контролю за управлением больницей обладает очень важным правом – давать согласие на назначение претендентов на посты самих заведующих отделений, ведущих специалистов и самого главного врача.

Медицинский Совет также может инициировать снятие их с занимаемых должностей. При конфликтах интересов он также вправе аппелировать в вышестоящие органы системы здравоохранения и государственной власти.

Все это создает реальное противодействие абсолютизму, переходящему в преступный произвол и тотальную коррупцию, существующие в современной системе здравоохранения.

Конечно, не нужно быть наивным и не понимать, что сам  Медицинский Совет периодически будет становиться объектом интриг, а иногда и полем битвы. Однако давно уже пора нашим врачам вырасти из подросткового возраста и понять, что права и ответственность, это атрибут того зрелого общества в котором они же и мечтают оказаться.

СТИГМЫ НАШЕГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Tuesday, August 18th, 2009

r.jpg

 

Больничный коридор, потертый линолеум, фикус,
“Бессмысленный и тусклый свет.
Живи еще хоть четверть века –
Все будет так. Исхода нет.”

Вспоминаешь А.Блока, когда входишь в наши больницы и поликлиники.

Куда не кинешь взгляд – всюду тебя встречают привычные образы нашего здравоохранения. Конструктивный дизайн зданий и помещений сохранил дух позапрошлого века.

Убожество больниц и поликлиник, начиная от сельской участковой и заканчивая областными и клиническими, поражает любого иностранца и отбрасывает к уровню, далеко не лучшей, страны третьего мира.

Отсутствие лифтов, привычное явление, особенно на периферии, обрекает медицинский персонал на примитивный и тяжелый труд. Младший медицинский и технический персонал проводящий уборку без всяких элементарных средств механизации и защиты, чего не увидишь сейчас даже в отсталых странах Африки.

Все помещения, начиная с палат для больных конструктивно несовершенны и некомфортны. А ведь это не является каким-то архитектурным секретом. Каждый, кто работал врачом за границей, в развивающейся стране (а на иное абсолютное большинство наших врачей расчитывать не могут), или просто был в больницах западных стран, видел, что, несмотря на внешне различный дизайн, внутреннее архитектурное решение в них типично.

Удобная планировка больниц и их “технологичность” для медицинских нужд сразу бросаются в глаза и делают пребывание пациента в них комфортным, а работу медицинского персонала удобной и неизнурительной.

Даже не касаясь оснащения наших медицинских учреждений, можно констатировать их вековую отсталость, как архитектурное решение для здравоохранения.

Из этого власть имущие давно должны были бы сделать вывод – никакие косметические ремонты не изменят ситуацию, а лишь бессмысленно транжирят деньги. Единственным выходом из сложившейся ситуации должно стать массовое, пусть и поэтапное, строительство больниц (в первую очередь!), отвечающих современным мировым стандартам.

Аргументы в отсутствии средств сомнительны – ведь есть они на бесконечные ремонты больниц или на строительство и евроремонты административных офисов.

Однако надежда падает, глядя на перманентный ремонт в больнице, отражающий скорее не заботу властей о здравоохранении, а уровень их компетентности и глубину карманов главных врачей и вышестоящей бюрократии.

 

neurology.jpg

 

 cleaning-equipment.jpg

 

ГЛАВНЫЙ ВРАЧ – кризис жанра

Monday, May 25th, 2009

stamp-of-fools.jpg

 

Нелирическое отступление о природе (одной из его составляющей) всеобщего непрофессионализма

Прежде чем приступить к предложенной мною теме, хотел бы остановиться на проблеме роли и положения врача специалиста-профессионала  в нашем обществе.

А оно действительно  незавидное. Не касаясь совершенно недостойной оплаты его труда, можно констатировать, что власти, да и все общество, не понимают значения и ценности  специалиста своего дела (в любой сфере). Корни такого отношения уходят в глубины истории, политики, культуры  и менталитета народа.

Подобное отношение к специалисту, непонимание и недооценка предпринятых им усилий  для достижения высот своей профессии, а также средств затраченных государством на его подготовку, привело к тому, что повсюду мы наблюдаем картину “жонглирования” специалистами.

Руководство всех уровней совершенно  свободно назначает, снимает, переводит на различные должности врачей, не принимая во внимание их квалификацию. Руководствуясь чаще всего субъективными причинами они на пике карьеры, профессионального роста и зрелости снимают с занимаемых должностей квалифицированных врачей, включая заведующих отделений, и заменяют их “своими”, но неквалифицированными кадрами.

Безусловно, что здоровая конкуренция и сменяемость кадров должна быть. Однако, причем, здесь больные, которые в результате таких перестановок начинают получать неквалифицированную помощь. Больные вовсе не должны ждать нескольких лет, чтобы  новый врач достиг зрелости.

Так, как у нас нет полноценного и качественного постдипломного образования, которое для врача-специалиста во всем мире длится 4-5 лет, и позволяет за это время сформировать полноценного специалиста, то необходимого уровня квалификации наш врач достигает в ходе практики и самообразования (если он желает этого).

И даже кратковременный перерыв в его работе, например, отпуск, сказывается на его уровне и требует некоторого адаптационного периода для  восстановления его прежнего профессионального уровня, так как высококвалифицированный врач формируется на протяжении непрерывного периода образования и ежедневной его практики.

Вот почему смена врачом в течение его жизни специальности, перерывы в его работе, переводы на другие места, тем более нелечебной направленности, губительно влияют на уровень его врачебного мастерства и являются одной из важных причин, весьма распространенного у нас, непрофессионализма среди врачей.

Врачи-администраторы, кто они?

В отличие от стран с развитой медициной, где должность главного врача, т.е. директора больницы, занимает не врач, а административный менеджер, у нас это врач, который хотя и получает специализацию (если курсы можно назвать полноценной специализацией) по “организации здравоохранения”, на практике может всегда вернуться назад в практическую медицину по своей первичной специальности.

К тому же врачи, занимающие административные должности, как правило, совмещают эту работу с практической медициной по своей специальности. Всем известно, что в 90% случаев это заканчивается снижением или потерей квалификации (если она была).

Какие мотивы побуждают врача оставить свою профессию:

– материальная выгода. Очень быстро врач начинает понимать, что его профессия в нашем обществе обрекает его на бедность. Причем, врачей абсолютно всех специальностей, за исключением представителей руководства клинических кафедр и заведующих отделений известных хирургических специальностей. И наиболее предприимчивые, особенно в современных рыночных отношениях, быстро понимают, что должность главного врача может сулить значительные материальные блага. Практически тотальной стала коррупция в больницах, связанная с финансированием ремонтов, закупок оборудования, медикаментов и приемом на работу медицинского персонала.

– разочарование в практической медицине. У многих врачей оно возникает еще со студенческой скамьи, о чем они, не скрывая, сообщают. Однако сила обстоятельств, боязнь принять радикальное решение, а также нежелание потерять затраченные финансовые средства заставляют будущего врача плыть по течению. В будущем, став врачом и столкнувшись с массой проблем, чувство разочарования усиливается и при первой же возможности они уходят в администраторы от медицины.

– честолюбивые амбиции. Так, как получение административной должности автоматически поднимает любую персону на высоту, которой в честном профессиональном соревновании достичь чрезвычайно трудно.

– “непыльная работа”. Должность администратора при всех ее недостатках и проблемах является более “легкой” работой, по сравнению с практическим медициной. Ведь нет ежедневных стрессов в общении с пациентами, нет ответственной работы и административного пресса, изнуряющих  ночных дежурств и т.д. И хотя мы все слышим “стон” руководителей от “непосильного труда”, на практике никто не спешит снять с себя эту тяжесть.

В реальной жизни…

На практике врач, в абсолютном большинстве случаев, становиться плохим администратором, так как он не имеет полноценного образования коммерческого менеджера, о чем убедительно говорит состояние и проблемы наших больниц. Кроме того, главный врач неизбежно становиться и плохим врачом, так как теряет интенсивную клиническую практику.

Проблемой является то, что срок административной карьеры у большинства врачей недолог. Сменяемость руководства больниц чрезвычайно высока. В результате большинство несостоявшихся руководителей оказываются и без приобретенной профессии администратора и без необходимой квалификации врача своей специальности. Весьма нередки случаи, когда экс-главный врач или “зам” начинает в 40-50 лет вновь постигать практическую медицину.

В результате все мы являемся свидетелями многочисленных сломанных административных карьер и несостоявшихся врачебных судеб.

Потребность дня

Совершенно очевидно, что должность главного врача должен занимать профессиональный менеджер-директор, который должен управлять сложным экономическим механизмом больницы. Конечно, и врач может занимать эту должность после соответствующей подготовки. Но он должен понимать, что навсегда теряет профессию врача.

Так, например, в английской медицинской литературе я читал, что профессию менеджера в медицине они также рекомендуют тем из врачей, кто разочаровался в медицине. Но и речи здесь нет о том, что они смогли бы сохранить лицензию практикующего врача.

Уверен, ясность и четкость в этом вопросе внесла бы много позитивного в принципы организации управления медицинскими учреждениями и оздоровило бы обстановку в них.

Я глубоко убежден, что в наших больницах должно все быть поставлено с головы на ноги. Центральную роль должны занимать высокооплачиваемые практические врачи-профессионалы (у ведущих врачей оплата, безусловно, должна быть выше, чем у главного врача), работу которых должны организовать администраторы.  Основной задачей их работы  должна стать организация и создание условий для эффективной работы больницы и его  медицинского персонала.

Практические врачи не должны становиться жертвами чиновьичего произвола несостоявшихся и амбициозных “коллег”.

ПЛАТНАЯ МЕДИЦИНА

Monday, March 16th, 2009

50.jpg

 

Написанию статьи побудила недавняя пресс-конференция киевских городских чиновников по проблемам медицины в городе. Странно было слушать из уст экс-министра академика и главных врачей дифирамбы в пользу платной медицины, без всякой серьезной аргументации.

Не к чести администраторам с пеной у рта вести агитацию в пользу платности. Это проблема общества и ему решать принципы функционирования медицины.

Задача врачей объяснить правдиво  народу проблемы медицины и дать совет о возможных путях их решения. Однако уровень некомпетентности в этих вопросах наших “образованных и остепененных”  организаторов впечатляет.

И хотя предстоящая выборная компания внесла коррективы в планы мэра и на ближайшее время эту идею оставили в покое, я все же постараюсь осветить эту проблему. Сразу определимся, что речь не будет вестись о платности, как элементе коррупции – взятки, так и о проблеме справедливой оплаты труда врача, решение которой вовсе не означает введение платности.

Общественный социальный инфантилизм

Большинство населения, предъявляя свои требования государству, не отдает себе отчет, что платить за все будут они сами, а если кто-то и отдает, то преследует личные эгоистические интересы. Поэтому все должны понимать ложную бесплатность всех государственных социальных услуг и ограниченность их характера, по причине финансовых возможностей государства.

Здравоохранение является важнейшей социальной функцией государства. Поэтому народ должен быть информирован о том, что идеальной системы здравоохранения нет ни в одной стране мира. Все определяется экономическими возможностями страны, политическими, культурными и историческими традициями.

К большому сожалению, за всю новейшую украинскую историю тема принципов функционирования здравоохранения и одного из них – платности, никогда серьезно не обсуждалась и обьективно не анализировалась.

Источники и принцип финансирования медицины

Бесплатность нашей медицины, для населения, создается за счет финансирования ее из налогов каждого работающего члена общества. Какая часть этого налога идет на медицину не известно. И это плохо, потому что граждане должны четко представлять потребности и реальные возможности.

Для примера, в Германии налог только на медицинскую страховку составляет 16%, в США еще больше (кстати, расходы на здравоохранение там в два раза больше, чем на оборону), из-за чего страховку не имеют 50 млн. человек. Учитывая, что весь подоходный налог у нас составляет 15%, было бы важным, чтобы “налог на медицину” был у нас выделен отдельно, и каждый знал какую часть дохода он платит на свое медицинское обслуживание.

Кроме государственной системы здравоохранения в Украине существует широкая сеть ведомственной медицины: силовые структуры, железная дорога, различные ведомства и министерства, отдельные предприятия, а также наследие четвертого управления – больницы властных структур.

Однако все кто получает медицинское обслуживание в этих медицинских учреждениях, а это, кроме самих работающих или работавших, часто и их родственники (что может составлять четверть или треть, а возможно и более, населения), не платят никаких дополнительных налогов.

То есть половина населения страны кроме того, что оплачивает через налоги  содержание государственной медицины для всех, еще из собранных средств содержит медицинскую службу для избранных, а также через оплату товаров и услуг соответствующих ведомств, где затраты на медицинские услуги для сотрудников этих отраслей включены в их стоимость.

Получается, что большинство населения оплачивает двойной медицинский налог – за себя и за того другого, который пользуется ведомственной медициной. При этом всем известно, что ведомственные больницы лучше обеспечены (что не соответствует высокому качеству лечения). Пользователи же ведомственной медицины одновременно пользуются услугами двух систем, какая им на данный момент лучше подходит.

В реальности происходит распыление средств и никто не получает хорошей медицинской помощи. Главная же несправедливость заключается именно в непропорциональном распределении социальных обязательств и возможностей членов общества. Общество вправе сказать – если вы хотите ведомственную медицину, то и платите, отдельный дополнительный налог на нее, а не заставляйте остальных вам ее оплачивать.

Конечно же, в таком случае, никто не захочет ее оплачивать и откажется от нее. Самым здравым решением может быть передача всей системы ведомственной медицины (кроме вооруженных сил) в общегосударственную систему, где ей найдут рациональное применение.

Сейчас призывают ввести платность в государственной медицине. Это означает, что гражданин должен в третий раз (первый – налоги, второй – цена ведомственной медицины, заложенная в товарах и услугах, третий – предполагаемая непосредственная плата в больницах) оплачивать за медицинские услуги. Совершенно очевидно, что это несправедливо и неприемлемо для народа.

Опыт платности в медицине

В прошлом у нас был опыт существования платности в медицине. Под давлением многочисленных нарушений, как в произвольности выбора этих услуг, так и ценообразования, парламент запретил оказание платных услуг, что не мешает больницам в завуалированной форме “добровольных взносов и пожертвований” продолжать эту практику.

В России продолжается практика платных услуг в поликлиниках и больницах, что приводит к многочисленным нарушениям (т.е. в любом медицинском учреждении вам могут сказать, что у них, например, закончились бесплатные талоны на какое-то обследование и остались только платные). Опыт России подтверждает также, что введение платности (и даже страховой медицины) не приводит к ликвидации коррупции в медицине, которая там широко распространена.

Опыт существования платности в медицине указывает на то, что ее существование должно быть четко и централизовано регламентировано. Иначе, в наших условиях, это будет сопровождаться многочисленными местными импровизациями и злоупотреблениями.

Смысл и логика введения платности медицинских услуг должна заключаться не только лишь в дополнительном источнике финансирования здравоохранения, когда исчерпаны все резервы, но также и в справедливом распределении социального бремени.

Потому что, кому как не нам, профессионалам от медицины, уже давно видно, что реально бесплатная медицина более доступна богатым и власть имущим, чем бедным и рядовым гражданам.

Страховая медицина

Обязательное медицинское страхование является справедливым  принципом при котором каждый! гражданин получает столько, сколько он реально внес в общегосударственную “медицинскую копилку”. Однако, что бы этот фонд был достаточно наполнен, нужны регулярные и немалые поступления от медицинского страхования населения и предприятий. Недаром эту систему называют системой здравоохранения богатых стран. Поэтому для нас она в настоящее время не доступна.

Не нужно путать эту систему с теми социальными пакетами, который, нередко, предоставляются предприятиями своим работникам. Цена всех этих пакетов в действительности вложена в цену продукции и услуг (т.е. перенесена на плечи остального населения), поэтому государству необходимо законодательно контролировать объем и финансирования этих пакетов, что и делается за границей (так в Великобритании, где существует общегосударственное бесплатное здравоохранение, бесплатная доля услуг на предприятиях не должна превышать 10% цены этих услуг).

Должен также быть определен максимальный уровень бесплатного медицинского обеспечения на предприятиях. Например здравпункты и цеховые врачи.

Перспективы

Всем очевидно, что финансирование нашего здравоохранения критически недостаточно. Вполне закономерна постановка вопроса о дополнительных источниках финансирования, в том числе и введение платности на некоторые услуги.

Однако совершенно ясно, что постановка этого вопроса должна проводиться только после санации системы здравоохранения. Ликвидации ведомственной медицины (потому что никто из работающих там не захочет платить дополнительную и реальную плату за нее).

Рационализации структуры учреждений здравоохранения, медицинской науки, образования и кадров. Проведение других необходимых реформ. И лишь после этого государство, в лице министерства здравоохранения, должно честно сказать народу – какую медицинскую помощь оно может реально оказать бесплатно  населению, а какую нет.

Именно после санации и реформ, потому что, сегодня, выделенные средства (а они очень даже немалые) расходуются крайне неэффективно и несправедливо.

Государству должен быть предьявлен счет. Какую медицинскую помощь невозможно оказать из-за отсутствия средств. И общество с помощью медицинской общественности должно выбрать те услуги, которые станут платными.

Так, например Германия, столкнувшись с нехваткой средств, ввела небольшую плату за прием у врача и планируется введение оплаты за лекарства, полученные больным в стационаре.

На практике, в первую очередь платные услуги должны вводиться там, где уже сегодня существуют проблемы с их оказанием – некоторые “дефицитные” методы обследования, возможно, лекарственные препараты в стационарах, которые из-за отсутствия их в больницах, уже сегодня, большинство больных покупает и др.

Возможно введение символической платы (1-5гр.) за визит к врачу и некоторые медицинские услуги, которая, как показывает практика развивающихся стран, повышает взаимную ответственность пациента и врача.

Но говорить с обществом нужно честно и открыто, потому что люди должны знать, что если средств нет, то помощь просто не оказывается или оказывается избранным.

Рациональность, эффективность и справедливость должны стать основой для принятия решения о платности в медицине, а иначе, для чего и кого тогда существует система здравоохранения.

 

МИНИСТРЫ – КЛОНЫ

Thursday, March 5th, 2009

tw.jpg

 

 

“Думаю, он сможет поднять отрасль, так как этот человек имеет колоссальный управленческий опыт в сфере здравоохранения” – эта характеристика, данная одному их министров здравоохранения, является кадровым штампом и, по сути,  диагнозом любому из 12 министров здравоохранения  Украины, которые чуть-ли не ежегодно сменяются на своем посту.

Диагнозом, который обрекает систему здравоохранения на застой и дальнейшую деградацию. Выросшие в бюрократической системе здравоохранения, эти бывшие главные врачи, начальники управлений здравоохранения или несостоявшиеся и утомленные от бесплодной науки чиновники от медицины не способны преодолеть инертность и стереотипы мышления.

В их взглядах  на проблемы медицины и намерениях по ее улучшению нет ни одной светлой мысли, сплошная серость, отражающая их предшествующую карьерную жизнь. Практически каждый, заступая на свой министерский пост, заявляет –  “Никаких революционных шагов не будет. Будет нормальное, эволюционное развитие нашей медицины”.

Им даже невдомек, что этим они не только подписывают себе приговор – “я глупец”, так-так не может разумный человек заявлять подобное, когда система здравоохранение находится в столь плачевном состоянии, но и заранее, с первого дня своего пребывания на посту, лишают общество надежд на улучшение.

В действительности же, система здравоохранения нуждается в глубоком реформировании всех ее сторон, будь-то медицинское образование, структура и организация, внедрение современных стандартов диагностики и лечения, кадровой политики и квалификации врачей, оплаты труда, медицинско-технического обеспечения и фармации…

Не проведя эти комплексные реформы, нет надежды на улучшение.

Я не знаю, кого нужно поставить министром здравоохранения, возможно даже лучше представителя не из медицины, который должен создать совет по реформе и в котором уж точно, большинство должно быть не у представителей бюрократического аппарата.

Но я твердо уверен, что министром, в настоящий период времени, не должен быть бывший чиновник от медицины, которому никогда не освободиться от цепей прошлого.

Пока же нам остается только ждать, в надежде, что рулетка крутиться, а вдруг нам повезет.

КРИЗИС

Sunday, February 1st, 2009

40.jpg

 

Трудно говорить о реформах в медицине, тогда, когда в отечественных больницах сохранилось финансирование только по статьям заработной платы и энерго и теплообеспечению.

Но еще труднее понять, когда даже в этой критической обстановке министерство здравоохранения не предпринимает никаких действий по спасению системы государственного здравоохранения.

Можно понять политиков, которые не стремятся принимать непопулярные или непонятные для большинства народа решения накануне выборов.

Но нет снисхождения для профессионалов, которые, хотя бы для спасения своего лица, должны бы ли бы объявить о реальном состоянии здравоохранения и возможных путях выхода.

Антикризисные меры, являющиеся в реальности запоздалыми реформами нашего здравоохранения, это уже вопрос выживания медицины.

И не так уж много вариантов ее проведения и источников финансирования:

Окончательная рационализация и оптимитизация структуры существующей системы общегосударственного здравоохранения, которая далеко еще до завершения.

Вливание всех ресурсов ведомственной медицины, которые рационально сохранить, в общегосударственную (исключение только для вооруженных сил).

Ликвидация всей структуры академической медицины и трансформация эффективных ее подразделений в специализированные центры или кафедры вузов.

Сокращение числа, очевидно избыточного количества, медицинских вузов, для сохранения приемлемого финансирования остальных.

Все средства направляемые государством, через различные фонды, на санаторно-курортное лечение должны быть переданы в практическое здравоохранение. Санаторное “лечение”, как малоэффективное лечение, для избранных, должно быть исключительно платным для всех категорий.

Введение платности в медицине для определенных законом видов услуг.

Другие резервы медицины, которые наверняка выявятся в ходе общественной дискуссии.

Но это все можно сделать при условиях, что у руководства министерством – профессионалы, а не люди, которые работают исходя из принципа – как бы день простоять и ночь продержаться.

А это означает, что кризис будет продолжаться. И прежде всего в наших умах.

 

ДОРОЖНАЯ КАРТА РЕФОРМ

Thursday, December 25th, 2008

121.jpg

 

 

 

Кризис здравоохранения уже давно всем очевиден. Все, от экспертов Евросоюза до наших властей, заявляют о необходимости скорейшей реформы системы здравоохранения в Украине. Однако ограниченность кругозора и стереотип мышления бюрократов от медицины препятствует этому, тем более что сейчас, все можно списать на кризис. На самом же деле, кризис лишь должен ускорить проведение необходимых реформ.

Пути реформы

Существуют два возможных пути проведения реформы системы здравоохранения. Первый – это внедрение страховой медицины, второй – модернизация существующей системы, известной в мире, как система Семашко.

Страховая медицина

Преимущества страховой системы

Увеличение финансирования (теоретически) системы здравоохранения, справедливость в доступе к медицинским услугам, так как объем этой помощи будет зависеть от вклада человека в страховой фонд.

Недостатки страховой системы

Страховая медицина считается медициной богатых стран, где она и показала свою результативность. Практика ее внедрения в экономически неразвитых странах показала ее не эффективность, так как поступлений от страховых взносов граждан и предприятий все равно не хватает для финансирования системы. Высокий уровень бюрократизации работы и затрат на содержание посредника – страховых фирм.  Пример России, находящейся в несколько лучшем экономическом состоянии, где внедрение этой системы не устранило существующие проблемы в медицине и, по сути, завершилось крахом, это подтверждает.

Однако, при улучшении состояния экономики государства, значительного роста благосостояния граждан, повышения гражданского сознания и культурного уровня населения – эта система перспективна. Возможно также внедрение ее отдельных элементов уже сегодня.

Модернизация существующей системы здравоохранения

Философия реформ

Что необходимо помнить при проведении реформы – финансовые средства, направляемые государством в систему здравоохранения, ограничены, но не так уж малы. Они должны быть использованы эффективно и справедливо, а медицина, должна быть доступна для всех членов общества. А если средств не хватает, то необходимо открыто об этом заявить и объяснить народу, кто и почему будет получать преференции. Возможно, кому-то и за что-то необходимо будет платить. Но это вовсе не значит, что гражданин, который всю жизнь платил налоги и не пользовался услугами медицины, при возникновении такой необходимости должен будет за все платить.

Необходимо понимать, что у государства никогда не будет достаточно денег для медицины. По причине бездонности ее потребностей. Приведу швейцарские данные – для адекватного обеспечения медицинской помощью, только больных с почечной недостаточность, нужно тратить половину бюджета страны. А есть еще больные с сердечнососудистой, онкологической патологиями  и …  То есть, никогда и никаких денег не хватит на удовлетворение всех потребностей здравоохранения. Поэтому нужно выбирать приоритетные направления и справедливо расходовать средства на медицину.

Принцип одного социального окна.

Равенство прав граждан должно сопровождаться равным доступом к социальным благам и справедливым его распределением. Многоканальность в получении социальных благ, это несправедливость по отношению к большинству граждан, которые оплачивают другим это право.

Существующая, вне государственной системы здравоохранения, ведомственная медицина, наглядное тому подтверждение. Ее ликвидация будет не только восстановлением справедливости, но и вольет в общегосударственную систему значительные дополнительные средства. Если все же эта атавистическая система будет сохранена, то ее пользователи должны платить за обращение в государственную систему здравоохранения. Ведь они уже получили от государства свою социальную долю.

Рационализация и оптимизация структуры

Хотя в системе здравоохранения периодически прокатываются волны сокращений, все же она продолжает оставаться громоздкой, с нерациональной структурой. Если лечебное учреждение не удовлетворяет современным лечебно-диагностическим требованиям, то и нет смысла его поддерживать на плаву. Если же оно имеет, в основном, социальное значение, то тогда – туда ему и дорога.

В современном мире больницы представляют собой крупные, эффективные “фабрики здоровья”. И проблема не только в архитектуре зданий больниц и поликлиник, которая, всякого, кто работал за границей, поражает своей функциональностью. Главное, это  их хорошее оснащение и оптимальное территориальное размещение.

Количество медицинских вузов явно избыточно, а многочисленные медицинские НИИ и филиалы Академии Наук, это в 99% профанация высокой науки. Любой академик или иное научное медицинское “светило”, не делает в них больше и лучше специалиста в польской или чешской областной больнице (помолчим немецкой или английской). Их удел – слиться с кафедрами медицинских вузов или стать учебными госпиталями.

Рост врачебного профессионализма

Тотально низкий уровень квалификации – это очевидный факт. Для тех, кто имел возможность это почувствовать, работая за границей, не сомневаюсь, новость стала холодным душем. Приведение системы образования и последипломного обучения к мировым стандартам, это кричащая необходимость. Утверждения отечественных академиков и профессоров о наших достижениях и соответствии нашей медицины и врачей международному уровню, должны обсуждаться лишь после проведения им исследования липидного профиля и консультации геронтолога.

Интенсификация работы

Совершенно очевидно, что необходимо изменить философию  труда. Скажем честно, поговорка о том, что “они делают вид, что платят, а мы делаем вид, что работаем”, во многих случаях имеет под собой правдивую основу. Оптимизация штатной структуры, рационализация и интенсификация труда всего медицинского персонала, это необходимая и составная часть реформы, и условие роста оплаты труда.

Например, часто заявляют о необходимости придания терапевтам функциональных обязанностей врачей общей практики. Хотя  во всем мире, они работают в периферийных, сельских районах, где и необходима их универсальность. Так не лучше, вместо того, чтобы вменять в обязанности терапевта лечение неродственной его специальности патологии (ЛОР, глазная, акушерско-гинекологическая) пересмотреть необходимость сохранения в поликлиниках узких специалистов терапевтического профиля.

Ведь любой узкий специалист (включая кардиолога, гастроэнтеролога, пульмонолога, эндокринолога и т.д.),  неработающий в стационаре, имеет невысокую квалификацию, не намного превышающую терапевта в этих вопросах. Было бы логичным, и придать им, возможно, после кратких специализаций в профильных отделениях (как это и происходит во всем мире) выполнение этих функции.

Нужно не забывать, что контроль количества врачей, это еще и уменьшение общих затрат в здравоохранении, так как уменьшается число выписывающих различные обследования и назначения. Уменьшаются затраты больных на часто дублирующие назначения. Во всех развитых странах этому уделяется большое значение и количество практикующих врачей, которых ежегодно выпускает система образования, жестко контролируется.

Оплата труда

Ресурс энтузиазма безвозвратно исчерпан. Уже давно оплата врачебного труда унижающе мала. А грядущая реформа и новые, высокие требования поставят решение этой проблемы радикально остро. Очевидно, что стартовой точкой отсчета, может быть средняя заработная плата в стране. Требует также дифференциации, на основе международного опыта, оплата труда врачей различных специальностей, ее зависимость от места и условий работы.

Плата за медицину

Если в результате всех проведенных преобразований, все еще останутся бреши в бюджете здравоохранения на крайне необходимые программы, то необходимо публично об этом заявить и обсудить вопрос введения небольшой “пусть даже символической” платы за некоторые виды медицинской помощи.

Даже Германия со своей страховой медициной вынуждена была ввести небольшую плату (10 евр.) за визит к врачу. В наших же условиях даже 1-2 $ за визит (при том, что некоторые категории – дети, пенсионеры были бы освобождены от нее) позволило бы устранить многие негативные явления (включая подарки врачам), которые трансформировались бы в официальную достойную оплату врачебного труда.

Закрывать глаза на эту проблему – страусиная политика. Если в настоящее время существует практика, что большинство больных, находясь в стационарах, приобретают за свои деньги в аптеках лекарства, и нет надежды, что в ближайшее время это положение измениться, то логично было бы официально ввести оплату медикаментов в стационарах, сохранив бесплатность для ургентных случаев и определенных социальных категорий. А иначе, существует еще большая несправедливость, когда некоторые избранные лечатся бесплатно, а основная масса платит.

Существующих проблем немало. Не сомневаюсь, движение по бездорожью реформ будет не легким. Но нет иного пути для достижения цели – магистрали прогресса украинского здравоохранения.

 

УКРАИНСКАЯ СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. ПЕРСПЕКТИВЫ.

Sunday, March 9th, 2008

doctor-standing-on-giant-brass-scales.jpg

Системы здравоохранения в мире

Система здравоохранения отличается в различных странах и зависит от исторических, географических, политических и культурных факторов.

Так, в Великобритании имеется центрально планируемая служба здравоохранения с делегированием некоторых полномочий регионам и районам, финансируется она из налогов населения. Медицинская помощь общедоступная и бесплатная. Основу службы составляют врачи общей практики и госпитали. Местные власти заключают контракт с врачами общей практики и заработная плата их зависит от объема работы и количества обслуживаемого населения. Схожая система здравоохранения существует в Австралии, Канаде, Новой Зеландии и Скандинавских странах, но с меньшей централизацией.

В Америке медицинская помощь является частью системы свободного предпринимательства, хотя федеральные фонды и фонды штатов сейчас вносят почти половину взносов.

Медицинская помощь является платной, с оплатой напрямую пациентом или через страховые фонды, а также через фонды Мэдикее для пожилых или Мэдикейд для бедных.

Первичная помощь обеспечивается как семейными врачами, так и врачами специалистами, а также общественными больницами через отделение неотложной помощи – Emergency.

В развивающихся странах, ограниченных в финансовых возможностях, но стремящихся внедрить западный стиль здравоохранения, медицинская служба базируется на развитии крупных госпиталей, ориентированных на интенсивное лечении больных. Однако, обеспечивая часто сложную медицинскую помощь для меньшинства городского населения, такая система игнорирует потребности большинства малообеспеченных и живущих в сельской местности.

В Украине, как и в странах бывшего Советского Союза и некоторых других, медицинская помощь обеспечивается через поликлиники (первичная помощь) врачами первичной звена – терапевтами, педиатрами и врачами специалистами, а также в больницах (вторичная помощь) городского, районного и областного уровня. Первичную медицинскую помощь в сельских районах обеспечивают врачи сельских врачебных амбулаторий и фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов.

Первичная служба здравоохранения – необходима при любой системе здравоохранения. Врач общей практике или семейный доктор, как и терапевт или педиатр – названия, применяемые в ветви медицины, ответственной за первичную службу здравоохранения, которая и оказывает медицинскую помощь до 90% обращающимся за ней (при том, что на финансирование ее тратится 10% финансовых средств, выделенных здравоохранению).

Не существует в мире идеальной системы здравоохранения, как и идеальной первичной службы здравоохранения. Ни одна страна не богата настолько, чтобы обеспечить своих граждан всем, чем владеет современный уровень медицины. И выбор должен основываться, исходя из социально-экономического положения в стране, уровня медицинского образования и квалификации врачей, а также ментальности населения и культурных факторах и быть рациональным и здравым, с эффективным использованием имеющихся ресурсов.

Перспективы украинской первичной службы здравоохранения

Идея трансформировать нашу первичную службу здравоохранения в систему семейной медицины возникла у нашего медицинского руководства, а с их подачи и государственного, в эпоху перестройки, когда начался бюрократическо-государственный туризм в западные страны и они, с широко открытыми глазами и руками, начали поглощать плоды западной цивилизации (что продолжается и до сих пор).

И хотя реальности жизни не позволяют уже более 10 лет реализовать эту идею, она не покидает их.

Так что же это за система, и каковы последствия ее внедрения у нас в стране?

Сразу определимся, что будем брать пример с развитых западных стран, ибо та модель врача общей практики, которая существует в развивающихся и даже некоторых развитых странах, и которую я знаю из личной практики, неприемлема. Даже, принимая во внимание, что качество подготовки и профессионализм врачей общей практики в этих странах выше, чем у нас, это не сказывается на состоянии здоровья населения, вследствие отсутствия целостности системы здравоохранения, его профилактической направленности и главного принципа лечебной работы – по обращению.

В развитых странах, где институт врача общей практики имеет глубокие исторические корни, всегда основывался на материальном интересе врача, а методы работы и его оснащение шлифовались столетиями, плюс высокий уровень медицинского образования – позволяет взять его как пример для подражания.

Но… Гладко было на бумаге… В реальности же ситуация напоминает известную английскую поговорку про ухоженные английские газоны…

Слепо переносить в наши условия систему первичной медицинской помощи, основанную на работе врача общей практике – это означает заведомо дискредитировать ее. Ибо в действительности это будет означать, просто децентрализацию наших поликлиник, итак слабо оснащенных, с неудовлетворительно подготовленными врачами, затруднительный доступ к врачам специалистам и еще большую бюрократизацию медицинской помощи.

Во всяком случае, результаты подобных реформ в восточно-европейских странах весьма противоречивы, а реакция населения часто негативна. И ожидать от реформы скорого улучшения медицинского обслуживания населения (ради чего она и проводится) не приходится.

Другим планируемым нововведением является система страховой медицины. Оно также противоречиво.

Недостатком этой системы является огромный бюрократический аппарат, контролирующий сбор и расходование страховых взносов,

из-за чего ее называют системой здравоохранения богатых стран. Расходование значительных средств здравоохранения на содержание этого аппарата, а также скудость источников финансирования являются главными недостатками этой системы.

В тоже время, важным преимуществом ее является справедливость распределения средств здравоохранения, которые формируются из налогов всех граждан. В настоящее время (как и ранее) медицинская помощь – несправедливая, неравная и необщедоступная.

В самом деле – некоторые имеют доступ одновременно к государственной и ведомственной медицине, одни лечатся в высокооснащенных больницах другие в бедных, получая медицинскую помощь разного качества. Но ведь все платили налоги в равной степени и естественно должны иметь возможность получать качественную медицинскую помощь.

Более того, многие больные, поддерживая и следя за своим здоровьем, при появлении серьезных проблем, требующих значительных средств, как например операции на сердце, сосудах, онкологическое лечение, которое больницы не в состоянии обеспечить из-за ограниченности финансовых возможностей (здесь речь не идет о коррупционной составляющей) не имеют возможность получить медицинскую помощь. Но тогда возникает вопрос – за что они платили налоги, если в жизненно важный для них момент они не могут использовать даже малую их часть?

Реформы, безусловно, нужны. Но проводить их нужно здраво и рационально.

В самом деле, если семейный врач уже давно реальность в сельской местности, и перспектива развития этой службы должна заключаться в повышении его квалификации, улучшении оснащенности и стимулах, что бы привлечь его туда, то совсем иное положение в городах.

Поликлиника – это привычное для населения место для обращения за первичной медицинской помощью и, как я считаю, вовсе неплохое (теоретически). Ведь действительно, больной придя в поликлинику, может всегда застать врача, пусть даже и не своего участка (что не всегда бывает у семейного врача, который может просто уехать на вызов), получить консультацию любого специалиста и быть на достаточно неплохом уровне обследован.

И это все в одном здании и за несколько часов! Но в реальной жизни все несколько иначе… Недостаточная квалификация и коммуникабельные качества врачей, низкая техническая оснащенность, бюрократический стиль работы – это реальности любой поликлиники.

Так вот, что должно быть объектом реформ! И никакой семейный врач (выращенный теми же консервативными и отсталыми вузами) это положение не улучшит! Реформа всех этапов медицинского образования, реальное право выбора врача, контрактный принцип его работы – это те меры, которые вместе с экономическими стимулами и ответственностью должны изменить нынешнее положение.

Важным аргументом в пользу поликлиник, является необходимость концентрации медицинской техники в одном месте и ее эффективное использование, в связи с ограниченностью финансирования. Ведь современное лицо медицины и ее революционные диагностические возможности – это эндоскопическая, ультразвуковая, рентгенологическая, компьютерная и лабораторная диагностическая аппаратура. И чем она дороже, тем выше ее возможности.

Но, если все же будет принято решение о введение ”семейной медицины”, то желательно бы провести эксперимент в какой либо области Украины, с тем, чтобы оценить реальные последствия его на состояние здоровья и качество медицинского обслуживания населения. Хотя я убежден, что реально это возможно только при улучшении экономической ситуации в стране и проведенной рефоры медицинского образования.

Страховая медицина – это важный элемент социальной справедливости в оказании медицинской помощи. Если вы посмотрите на приверженцев сегодняшней “бесплатной” медицины, то в первых рядах вы увидите политическую, государственную и экономическую бюрократию, которая и пользуется этим благом.

Остальные не получают, принадлежащей им по праву, того объема бесплатной помощи, соответствующей тому, что они вложили в виде своих налогов, даже понимая, что значительная часть идет на помощь социально незащищенным слоям населения. Формы, через которые бюрократия и даже представители бизнеса получают лучшее по качеству и реально бесплатное медицинское обслуживание разнообразны: начиная от широко распространенного телефонного права, когда главный врач (такой же бюрократ) дает команду обеспечить нужного человека всем бесплатно и вне очереди (что приводит к отсутствию всего необходимого для действительно критически нуждающихся), до направления за государственный счет на дорогостоящие методы обследования и лечения, вплоть до направления на лечение заграницу.

Как внедрить систему страховой медицины без значительных бюрократических затрат – это и должно стать предметом обсуждения и изучения опыта других стран. Не думаю, что это непосильная задача.

Главное, чего не должно быть – закрытости в принятии решений нашими профессиональными медицинскими бюрократами с вечно вчерашним мышлением.

Впервые опубликовано  http://h.ua/story/87779/