Archive for the ‘ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ’ Category

GUIDELINES

Wednesday, February 2nd, 2011

“Предложите основать премию за то,
чтобы найти идею, родившуюся в России”. Чаадаев

Известное выражение о том, что “стандарты защищают больного от гениальности врача” безусловно, верно, но не полно, так как требуют объяснения отечественных “национальных” особенностей медицинской науки и ее право на создание этих медицинских стандартов. А еще точнее, русской “школы” медицины, которая у нас “вольно” или невольно укоренилась и “стандартам” которой мы до сих пор следуем либо копируем.

В силу исторических особенностей и политических амбиций эта школа до сих пор сохраняет свою оторванность от мировой медицинской науки и является, по-сути, отсталой навсегда. Происходит это, как по концептуальным и методологическим причинам, так и вследствие катастрофической отсталости системы медицинского образования и материально технического уровня, как в целом, так и медицинских научных учреждений.

Но, так как амбиции русской государственной бюрократии (и нашей по духовному единству) из-за перманентной ментально-национальной паранойи до сих пор еще велики, то и спрос на “большую науку” также велик. Отсюда и “наношоу”, что в действительности является производным от “чего изволите” служак от науки.

Уровень научных исследований в медицинских учреждениях наших стран столь низок, а их недостоверность столь высока, что обращаться к ним, как к источникам медицинских знаний просто опасно и не допустимо. И это будет продолжаться до тех пор, пока “наша” наука не перестанет быть “нашей” и, наконец, станет мировой.

Отдельно нужно сказать об отечественном субъективизме в медицине, как краеугольном камне этой самой “медицинской школы”. “Моя школа, мой опыт, мое мнение” – эти термины все еще в ходу у наших научных “светил”, профессиональный и научный уровень большинства из которых значительно хуже уровня среднего западного специалиста-консультанта. Субъективизм, в основе которого не “достоверная медицина”,  правят у нас бал.

Совершенно ясно, что бы иметь право на создание современных Стандартов Лечения и Диагностики, необходим не только высокий собственный профессионализм мирового класса, но и широчайший кругозор, т.е. информированность обо всех последних достижениях научной и практической медицины.

Готов с абсолютной гарантией утверждать, что на сегодняшний день ни в Украине, ни в России таких специалистов и центров нет.

Результатом чего является создание на основе отечественных “научных” изысков различных медицинских стандартов-руководств для практических врачей весьма сомнительного качества. Их уровень, в большинстве случаев, зависит от того, насколько честно и тщательно их скопировали с западных источников. Но чаще всего эти стандарты полны “местечковой отсебятины” амбициозных “светил”.

Последствия для практических врачей, которые пользуются такими стандартами весьма негативные, ведь они реально являются отсталыми и не могут конкурировать даже с врачами из развивающихся стран, которые строго следуют  мировым стандартам. Последствия для больных печальны и часто трагичны.

Для примера приведу случай, рассказанный мне недавно одним хирургом. В х/о районного ЦРБ поступил ребенок с болями в животе и подозрением на острый живот. По существующим у нас стандартам больному ребенку проводились все методы исследований, но причина состояния не была выявлена. Ребенок был переведен в областную больницу, где ему также проводили разные исследования и лечение. Все было безуспешно и ребенок умер. На секции был обнаружен аппендицит. Произошла еще одна трагедия нашей медицины.

Техническая отсталость нашей медицины, незнание современных мировых стандартов, вера в малоинформативные лабораторные и “объективные” методы обследования времен Стражеско, которые реально являются субъективными сыграли злую роль в этом и тысячам подобных случаев.

Если бы наши врачи-хирурги владели знаниями современных медицинских стандартов, то знали бы, что подобные трудные диагнозы в абсолютном большинстве случаях ставятся в мире в  Emergency Department, которые, конечно, трудно сравнивать с приемным отделением наших больниц.

И ставятся с использованием современных (реально объективных) методов обследования. Это УЗД и КТ сканирование. И если в Европе, например, диагностика аппендицита проводится в основном с помощью УЗД, то в Америке это КТ.

Скажите это чрезмерно. Уверен НЕТ! Потому что цена альтернативе – жизнь.

Даже принимая во внимание, что уровень врачей УЗ диагностики у нас повсеместно низок, проведение КТ, даже учитывая проблему с транспортировкой больных на расстояние, не является сейчас критической проблемой.

Сейчас судебные инстанции решают вопрос – кто виноват? Как всегда, это стрелочник, т.е. врач районной больницы. Но мне представляется, что система – вечно вчерашняя медицина и здравоохранение.

АПОКАЛИПСИС НАШИХ ДНЕЙ

Wednesday, July 21st, 2010

5gf.jpg

 

 

Недавно, один интерн рассказал мне случай, который он наблюдал в родзале. Вошедший в родзал врач спрашивал другого – “ну что, как будем рожать, по рабоче-крестьянски?”. Что на профессиональном сленге означает – “по бесплатному протоколу”.

Общеизвестно, что в современной украинской медицине у акушеров один из основных источника доходов является работа “повивальной бабкой”. Что означает, что врач на коммерческой основе “как бы ведет” беременную до родов, принимая их в завершении.

Безусловно, что это происходит при согласии руководства родильных отделений и главных врачей больниц, которые также не остаются в накладе. Иначе как можно вообще объяснить такую практику, когда врач по звонку пациентки о начале родов мог бы врываться в родзал не на своей смене.

Парадоксы и дикости нашей сегодняшней медицины уже давно никого не удивляют. А народ, находящийся в состоянии хронической депрессии уже не в состоянии ни на что адекватно реагировать. Зачастую, кажется, что наши больницы и поликлиники превратились в учреждения, где медики борются за свое физическое выживание. Все что-то продают, выполняют какие-то парамедицинские манипуляции и т.д. А в действительности ничем уже не отличаясь от старинных шарлатанов.

Но я не о том. Я о главном – о “рабоче-крестьянских родах”. Значит Рубикон уже перейден. Значит можно принимать роды на своем дежурстве хорошо – насколько это возможно и заранее – “как-нибудь”.

И кто знает, может под эти “рабоче-крестьянские как-нибудь” волею случая попадут ваша жена или дочь. И, наверное, именно из-за такого случая и были написаны эти строки — ” смерть каждого Человека умаляет меня, ибо я един со всем человечеством, а потому не спрашивай никогда, по ком звонит Колокол: он звонит по Тебе”.

МЕДИЦИНСКИЙ АУДИТ

Thursday, October 1st, 2009

16.jpg

 

 

Апофеоз формализма

Контроль за знаниями и качеством работы врача проводиться у нас регулярно. Врач пишет самоотчет о проделанной работе за прошедшие 5 лет, который визируют руководитель профильной службы и главный врач. Затем врач получает или приобретает (!!!) путевку на предаттестационные курсы по своей специальности  и отправляется для их прохождения.

Предаттестационные курсы представляют собой копию студенческих занятий, на которых сотрудники профильных кафедр читают лекции и ведут семинарские занятия. Пробегаясь галопом по всем разделам своей специальности врачи не получают здесь никаких углубленных знаний и практических навыков.

Весьма часто проводятся выездные предаттестационные курсы, где весь этот процесс протекает еще в более примитивной, а то и карикатурной форме.

В конце учебного цикла врачи сдают компьютерный и устный экзамен и получают свидетельство о прохождении предаттестационного цикла. Смысл проведения дублирующего устного экзамена заключается в стремлении кафедры “заставить себя уважать”, а также, нередко, в коррупционном интересе.

Свой самоотчет о проделанной за 5 лет работе и свидетельство о прохождении предаттестационного цикла они предъявляют в областную аттестационную комиссию, где им присваивается или подтверждается квалификационная категория.

Причем, самоотчет и результаты сданных экзаменов не являются определяющими в принятии решения. Оно субъективно и ситуационно.

Несправедлива и необъективна также система квалификационных категорий, которая не отражает реальной квалификации, образования и уровня работы врача.

Можно констатировать – практика поддержания и повышения квалификации врача путем прохождения регулярных предаттестационных курсов насквозь формальна и неэффективна.

На них врач не получает глубоких знаний и практических навыков. В действительности главными защитниками этой практики являются кафедры постдипломного обучения, которые стремятся сохранить свою роль и штаты.

Совершенно очевидно, что контроль за врачебными знаниями и качеством его работы не может и не должен строиться на принципах университетской медицины. Система академических экзаменов должна применяться лишь для выпускников вузов, интернов и ординаторов.

В противном случае при не сдаче академических экзаменов практическим врачом, вместе с ним должны быть уволены сотрудники кафедры, на которой он получал образование по своей специальности и которые в процессе его учебы и сданных экзаменов признали его академическое соответствие.

Альтернатива

Во всем мире врач обязан обновлять свои знания, как путем самообразования, так и во время прохождения различных курсов. Однако это короткие добровольные циклы (7-10 дней) во время которых он расширяет свои знания и практические навыки в актуальных для него темах. Например, врач терапевт может углубить свои знания в кардиологии или другом разделе медицины, также освоить УЗИ, ФГДС или какие либо функциональные методы исследования.

Именно этими сертификатами они и обклеивают свои кабинеты. Безусловно, что и цена визита к такому врачу будет выше.

Кроме того, могут быть и обязательные короткие курсы со сдачей экзаменов  по их завершению. Например, по интенсивной терапии, кардио-сосудистой реанимации, интенсивной терапии при травме…

Контроль за качеством лечебно-диагностической помощи за рубежом осуществляется в результате аудита работы врача. Аудит – это весьма трудоемкое, но важное мероприятие, в процессе которого получается максимально достоверная информация о работе врача и его квалификации.

Цикл аудита:
– Установление стандартов
– Наблюдение за текущей практикой
– Оценка всех несоответствий
– Расчет методик изменений
– Выполнение изменений
– Повторный аудит текущей практики

Вот эту работу, вместо совершенно неэффективной, формальной и забюрократизированной, должны организовывать и выполнять созданные структуры, в которые должны входить областные специалисты, сотрудники кафедр последипломного образования и т.д.

Для этого потребуется коренное реформирование этих служб и стиля их работы, установление стандартов лечения и работы врача. Притом не тех, которые каждая больница в процессе, доведенной до идиотизма, аттестации и аккредитации начинает создавать каждый раз вновь.

Стандарты должны быть централизовано созданы и установлены по всей стране. Учитывая менталитет и уровень руководителей нашего здравоохранения и науки, лучшим выходом было бы принятие стандартов применяемых в развитых европейских странах. Это стало бы качественным прорывом для нашего здравоохранения.

Слишком много нерешенных проблем в здравоохранении и медицине ждет своего решения. Однако призрачны надежды на пробуждение от спячки наших вечно-временных из сонного царства Минздрава.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ – утопия в медицине

Wednesday, August 5th, 2009

003.jpg

 

 

Советские времена

В те, далекие уже, времена великих прожектов и появился очередной из них в здравоохранении – диспансеризация. Он представляет собой “комплекс лечебно-профилактических и оздоровительных, социально-гигиенических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, повышение трудоспособности диспансеризуемых контингентов”.

В советские времена обязательной диспансеризацией было охвачено почти все население. Предполагалось, что в результате этого болезни будут обнаруживаться врачами на ранней стадии, а профилактическое лечение будет предупреждать обострение заболевания.

Однако никогда и никем эффективность и результативность такого метода в медицине не исследовалась. Как не просчитывалась и реальная стоимость этого проекта. А те немногочисленные попытки сделать это замалчивались. Как, например, оценки эффективности проведения ежегодной флюорографии с ее мизерной выявляемостью.

Если бы провели материальные и финансовые расчеты этого, безусловно, политического проекта, т.е. цену всему – лабораторным, диагностическим, медикаментозным и другим материалам, а также стоимость затраченного труда, то оказалось бы, что это неподъемная тяжесть для возможностей государства.

В действительности же, все усилия в проведении диспансеризации так и не позволили достичь желаемого результата. Огромное количество ресурсов было оторвано от насущных потребностей практического здравоохранения и растрачено впустую. Это не принимая в расчет бюрократический прессинг, которому подверглись врачи и горы бумаготворчества.

Сегодняшнее время

Так как у руководства государства и медициной остались все те же “вечно вчерашние”, интеллектуальная высота которых на уровне советских горизонтов, то ничего лучшего, как продолжение курса на сохранение и развитие  диспансеризации они не придумали.

Сегодняшние безрадостные реалии нашей системы здравоохранения, с тотальным недофинансированием даже ее основных потребностей, казалось бы, должны привести в чувства медицинскую бюрократию и отказаться от нее (пусть и формально проводимой). Но нет – пир во время чумы продолжается.

Реалии

Даже западные страны, чей доход на душу населения превышает украинский в 10 и более раз не могут позволить себе “свою диспансеризацию” (исключение – известное Фремингемское исследование, которое проводиться в США с научной целью в одноименном городе). Потому что прежде чем внедрять в жизнь подобные проекты, там бы рассчитали, во что это обойдется. То есть – цену одного диспансерного осмотра и количество планируемых осмотров в год, а также ее эффективность.

А цена одного осмотра весьма немалая и включает: цену лабораторных анализов, ЭКГ, рентгеновского и других исследований, а также стоимость осмотра специалистами к которым и так очереди. Значит, проведение диспансеризации должно быть не задекларировано, а реально обеспечено выделенными средствами в поликлиниках и больницах. Это не принимая во внимание культурный уровень населения, который, совершенно очевидно, не готов принять на себя определенную долю ответственности.

Учитывая, что средств недостаточно даже для медицинского обеспечения обращающихся больных с активными стадиями заболеваний, нет надежды на реальное обеспечение диспансеризации в настоящее время и обозримое будущее.

Уже давно всем видно и понятно, что диспансеризация, как метод, является непозволительно расточителен, а ее цели недостижимы. Единственно разумным выходом могло бы быть придание ей рекомендательного характера для пациентов, да и то за их счет.

Но выводов нет и не приходится надеяться на них. А значит – гребцы гребут, лодка плывет в надежде достичь заветного острова из архипелага “Утопия”.

БОЛЬ

Friday, May 1st, 2009

pain.jpg

 

Боль – это неприятное ощущение, сопровождаемое эмоциональным стрессом. Страдания (физическое восприятие боли) и эмоциональное напряжение может быть столь большим, что обрекает больного на мучения и даже лишают его человеческих черт. Вот почему борьба с болью является для врачей первостепенной задачей и обязанностью. А долг системы здравоохранения помогать ему в этом.

Существует много заболеваний вызывающие у больного сильную боль. Но среди них существует группа, занимающая ведущее место среди других по числу больных – это онкозаболеваеия. Трагизм ситуации заключается в том, что очень часто нет надежды на устранение боли радикальным путем. Поэтому остается единственная возможность – длительная, каждодневная борьба с ней… до конца.

Масштабы этой проблемы огромны. В Украине зарегистрировано более 900 тысяч онкобольных, т.е. каждый 50-й украинец. 90 тыс. больных с диагнозом “рак” ежегодно умирают.

Статистический анализ показывает, что 2/3 онкобольных нуждаются в обезболивании. Однако только от 20 до 50% из них получает адекватную помощь.

Это весьма приблизительные подсчеты, так как в реальной жизни дела обстоят еще хуже. Качество оказываемой помощи находится на крайне низком уровне. И причина здесь далеко не в хронически кризисном состоянии нашей экономике, а, следовательно, и финансовых возможностях медицины.

Опиоидные наркотические средства

До сих пор, не смотря на прогресс науки, самым мощным и эффективным средством для борьбы с сильной болью остаются опиоидные наркотические препараты.

Легальный оборот наркотиков жестко регулируется большим количеством нормативно-правовых документов, определяющих правила лицензирования, хранения, учета, отпуска, перевозки лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества.

Так закон Украины «Об обороте в Украине наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов и прекурсоров», содержит целый ряд ограничений, значительно более строгих, чем рекомендации, установленные Конвенцией ООН «О наркотических средствах» (1961 г.).

Принятые законы направлены на борьбу с нелегальным, криминальным оборотом наркотиков, хотя в действительности лекарственные опиоиды составляют в нем мизерную часть. В результате, в первую очередь, пострадали онкологические больные, особенно на последней стадии заболевания, когда уровень боли увеличивается до максимума, и альтернативы таким опиоидным обезболивающим, как морфин, на сегодняшний день, просто не существует.

На практике врачи избегают выписывать рецепты на наркотические препараты, поскольку использование наркотических анальгетиков усложнено и зарегулировано.  Забюрократизированный процесс выписки, получения, сроков и условий хранения  наркотических препаратов приводит к тому, что проще отказать пациенту, чем выполнить все инструкции.

Вполне официально проводится пропагандистская компания среди врачей призывающая заменять опиоидные наркотики другими препаратами. Однако это является заведомым самообманом (если не ложью), так как на сегодняшний день не существуют препаратов, которые бы были в состоянии сравниться по эффективности с опиоидами и заменить их.

Как врачи мы также хорошо знаем, что аргумент о побочных действиях и зависимости у больных в результате применения опиоидных наркотиков преувеличен, да и неуместен у зачастую терминальных больных.

Другим важным аспектом этой проблемы является цена назначаемого препарата. Опиоидные наркотические обезболивающие лекарства являются не только самыми эффективными, но и самыми дешевыми препаратами.

А так как больным приходится часто приобретать препараты за свои деньги, то эта проблема для большинства нуждающихся является критической. Весьма вероятно, что здесь присутствует и интерес крупных фармкорпораций и аптечного бизнеса заинтересованных в производстве и продаже дорогих препаратов.

Кроме того у нас в стране отсутствуют опиоидные препараты  в удобных для использования лекарственных формах — таблетках, каплях, пластырях, сигаретах, свечах и т. д. Не используются широко современные методы введение опиоидов – люмбальный и др. Как и в других сферах медицины, и здесь, мы демонстрируем отсталость.

Важнейшей из проблем в применении инъекционных опиодных наркотических препаратов (т.е. самых эффективных и для наиболее страдающих больных) является практика и режим их назначения. Под этим подразумевается то, что выполнение инъекций возложено на участковых медицинских сестер и скорую помощь, которые выполняют их в рутинном порядке.

Проблема заключается в том, что время и частота инъекций в абсолютном большинстве случаев не соответствует потребностям больных. Также в связи с загруженностью этих медицинских служб существуют официальные рекомендация для врачей ограничивать их назначения, заменяя их другими в действительности малоэффективными средствами.

Все это привело к нынешнему трагичному положению больных с выраженным хроническим болевым синдромом, обрекающее их на страдание.

Совершенно очевидным является назревший вопрос либерализации назначения опиоидных обезболивающих  нуждающимся больным. Эта проблема существует и в развитых странах. И у них проводится компания по упрощению режима доступности больным в наркотических обезболивающих (желающие могут получить информацию об этом в информационных источниках). Однако нигде эта проблема не имеет столь отчаянные и трагичные последствия для больных, как в Украине.

Поэтому так необходимо уже сегодня сделать первые шаги, которые способны в кратчайшие сроки улучшить жизнь десяткам тысяч больным и их родственникам:

либерализовать процедуру и расширить показания для назначения опиоидных обезболивающих препаратов в первую очередь у онкобольных

узаконить практику выдачи инъекционных наркотических препаратов больным (по их желанию) на дом хотя бы на 1 -2 дня с тем, чтобы их родственники выполняли предписанное врачом назначение с наибольшим эффектом (кстати, ранее существовала такая практика)

 

ЭКСПЕРТИЗА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И “БОЛЕЗНИ ЛЬГОТ”

Saturday, April 18th, 2009

holdtomyself.jpg

 

 

Наверное, я безумец, что взялся за такую тему. Потому что обязательно буду обвинен в негуманном взгляде на эту проблему (хотя всю свою жизнь я о гуманизме не говорю – я его делаю, да притом почти бесплатно). Ну что же, значит, такова судьба. Но на этом блоге не будет стен и затерянных миров.

Инвалидность – это беда, которая касается более 5% процентов населения Украины или около 3 млн. человек.

Государственная помощь и поддержка людей, не способных по состоянию здоровья позаботиться о себе, это признак развитого и гуманного общества. Но уже давно социальное обеспеспечение превратилось в неподъемный вес для государства. Большое число программ, получивших законодательную поддержку, так никогда и не вступят в силу, из-за отсутствия их финансирования.

Всемирные и Европейские экономические организации уже давно предупреждают нашу страну о ненормальности положения, когда более чем допустимая часть бюджета страны расходуется на различные социальные программы. Но это также обрекает трудоспособное  население на сохранение низкого уровня оплаты их труда и, соответственно, небольших отчислений в эти же социальные фонды.

Низкая оплата труда трудоспособного населения лишает их мотивации к труду и способствует появлению желания самим получить эту, пусть и небольшую, социальную помощь. Замкнутый круг.

Экспертиза нетрудоспособности больных стала заложником и жертвой системы. И уже давно. И нет исключения, какой из категории, претендующих  на получение степени инвалидности, это бы касалось. Будь то рядовых граждан или представителей таких категорий, как УВОВ или “чернобыльцы”.

Для примера, приведу свои практические наблюдения по проблеме инвалидности “чернобыльцев”. Тот, кто хоть косвенно был связан с этим вопросом, помнит, что первые группы по инвалидности назначались, в основном, “чернобыльцам” с диагнозами  ВСД.

Если кто не знает историю происхождения этого диагноза, то я напомню. Впервые он был поставлен американским врачом Да Коста, во время гражданской войны в США, солдатам, которые на фронте под воздействием испытываемого ими стресса имели соответствующие этому заболеванию симптомы.

В США этот диагноз до сих пор часто и формулируется, как “синдром Да Коста” или “солдатская болезнь”. Вполне логично, что у участвовавших в ликвидации аварии на ЧАЭС он был распространен. Однако немыслимо представить, чтобы, где либо в мире, на основании констатации этого диагноза, давали бы группу инвалидности.

Дальше больше. Для назначения  группы инвалидности стали использоваться такие диагнозы как, язвенная болезнь, гипертония и ИБС. Вспоминая, что удостоверение №1 инвалида “чернобыльца” получил министр здравоохранения Романенко, как и многие другие представители власти (Плющ и др.), побывавшие в чернобыльской зоне “проездом”, нетрудно понять движущую силу этих “групп” и льгот.

Каждому профессионалу известно, что известными науке последствиями  радиационными поражениями являются – острая лучевая болезнь, заболевания щитовидной железы и отсроченный рост онкозаболеваний. Никакой связи лучевого поражения с такими заболеваниями, как например, заболевания сердца или легких, на сегодня наукой! не установлено.

Это также подтверждали многочисленные зарубежные инспекции, посещавшие Украину. Им только оставалось пожимать плечами и уезжать.

Естественно, если появляется льгота, то число желающих ее получить растет с каждым годом. Увеличивается и количество, связанных с назначением группы инвалидности, нарушений. На моей памяти, были годы, когда чуть ли не ежегодно меняли состав медицинских комиссий по установлению инвалидности “чернобыльцам” из-за многочисленных нарушений.

Что же касается самих “чернобыльцев”, то, безусловно, что многие из них имели серьезные осложнения, вызванные  радиационным поражением. Но также правдой является то, что большое их число страдало и продолжает страдать “болезнью льгот”. Печально было наблюдать, как, тогда еще молодые мужчины, не выходили из больничного с целью увеличения срока нетрудоспособности, прибегая к различным уловкам.

Многие из них, с папками документов, так и являлись в больницы, активно обсуждая друг с другом – “а по каким болезням сейчас дают группу”. Естественно, что немало этих “лжечернобыльцев” стали от безделья злоупотреблять алкоголем, что в довершение к естественным причинам различных соматических заболеваний, усугубило их здоровье.

Проблема “чернобыльцев” в своей массовости – это пример антинаучности и злоупотребления льготами в обществе.

В нашей стране около десяти миллионов человек приравнены к ветеранам войны. Значительное число из них – это “чернобыльцы”, среди которых немало “липовых”.

Подобные злоупотребления существуют во всех категориях инвалидов.  По некоторым данным, до половины всех инвалидов получили свои группы не справедливо.

Например, те злоупотребления, что существуют в установлении инвалидности по профессиональным заболеваниям и получением, связанных с ними льготами (в том числе значительной денежная компенсация), столь многочисленны, что нуждаются в отдельном описании.

Часто МСЭК напоминает магазин по выдаче групп инвалидности (известные дела в Полтаве и Симферополе, это только подтверждают). Злоупотреблений столь много, что возникает вопрос о коренном реформировании этой службы.

Но самое главное – эта тема должна стать открыто обсуждаема, а установление группы инвалидности должно основываться на прозрачных, справедливых и рациональных принципах.

Так, например, ликвидация 3-й группы инвалидности, это уже перезревшая проблема. Ее вполне могут заменить введение “лекарственных талонов” для хронических больных (по смысловой аналогии с продовольственными талонами в США).

Общество должно честно определить свои возможности. Весьма ненормально, когда группа инвалидности, позволяет жить гораздо лучше, чем это возможно для работающего гражданина. Возникает непреодолимое желание у многих эту возможность получить. И первыми в очереди стоят, конечно, вовсе нереальные инвалиды.

Совершенно ненормальны и несоизмеримы реальной жизни некоторые предоставляемые льготы. Например, многие инвалиды с такими хроническими заболеваниями, как бронхиальная астма или сахарный диабет испытывают проблемы с приобретением лекарств, в то время как другие получают автомобили (до 10 тыс. инвалидов в год), с заболеваниями, с которыми на эту льготу теоретически могут претендовать в десятки раз больше людей.

Это же касается и санаторного обеспечения инвалидов. Не буду здесь касаться “лечебной эффективности” этого метода, который нигде в мире не заслуживает внимания. Достаточно того, что только один из десяти инвалидов может ее получить.

Если общество не имеет реальной возможности предоставить какую то  льготу всем нуждающимся, то это будет льготой для избранных. И не нам ли с нашей историей знать, кто ее получит.

СЕЛЬСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Saturday, March 21st, 2009

 


dra.jpg

 

Если одним словом дать характеристику сельскому здравоохранению, то это будет – “плохое”.

Как врач, который длительное время проработал в Центральной Районной Больнице и был главным специалистом района, а значит, отвечал и за профильную службу на селе, я знаю, что говорю.

Слово “плохое” подразумевает невозможность оказывать медицинскую помощь на селе в таком объеме и такого уровня, как в городе. При этом я не останавливаюсь на том, что и в городе она оставляет желать лучшего.

Главной линией всей предшествовавшей политики улучшения медицинской помощи на селе было стремление приблизить ее к уровню городской. Что являлось недостижимым   и в прежние времена, по многим причинам – кадровым, финансовым, материально-техническим… Сейчас же, это абсолютная утопия.

Однако бесплодная суета продолжается. Продолжается вливание средств в создание и поддержку заведомо неэффективных структур. При том, что финансирование здравоохранения села осуществляется относительно лучше, чем городского.

Примером такого неэффективного ведения дел является сохраняющаяся практика на поддержку функционирования сельских участковых больниц. Это совершенно малооснащенные больницы, в которых невозможно проводить даже более-менее приемлемый лечебно-диагностический процесс.

Многие из них расположены еще в исторических зданиях земских больниц, построенных во времена, когда еще не существовали центральные региональные (районные) больницы. Участковые сельские больницы, это исторический атавизм в медицине.

Однако когда заходит вопрос об их необходимости, сразу звучит громкий голос “общественности” в их защиту. Власти и местное население указывают на их социальную функцию. Реальностью является то, что ни один представитель власти никогда не ляжет в такую больницу, а поедет лечиться в ЦРБ, а еще чаще в областную больницу (что, кстати, является одной из причин невнимания властей к ЦРБ). Населению же правдиво не объясняют  действительное положение вещей. О том, что получить нормальное обследование и лечение в них невозможно.

Если же в данной местности так необходимо социальное  учреждение, то тогда необходимо передать эту больницу в социальную систему. Нужно всем понимать коренное отличие больницы министерства здравоохранения от социального учреждения.

Больница, это не ночлежка и богадельня, а “фабрика здоровья”, где больной должен получать эффективную диагностику и лечение. Если это не обеспечивается, тогда учреждение не может называться больницей.

Необходимой базовой структурой первичной системы здравоохранения на селе, должны оставаться: фельшерско-акушерский пункт в селе и врачебная амбулатория с квалифицированным! врачом общей практики – семейным (и это, единственная необходимая в наших условиях сфера применения этой профессии) в крупных селах или группе сел.

Безусловно, что их оснащенность и, особенно, мобильность должна быть на значительно лучшем уровне. Квалифицированную специализированную поликлиническую и стационарную помощь все сельское население должно получать в ЦРБ. Только там оно может быть оказано им на современном (в пределах реальной доступности) уровне.

Вопрос доставки сельских больных в ЦРБ в Украине не является большой проблемой, а при необходимости и экстренности случаев они могут и должны быть доставлены автотранспортом сельских амбулаторий, состояние которого далеко не всегда отвечает потребностям.

Сказанное о сельских больницах относится и к большинству многочисленным малооснащенным (очень мягко сказано) больницам в районных поселках городского типа, где стационары выполняют также в значительной степени социальную функцию, а клинический процесс находится на низчайшем уровне.

ЦРБ должна стать главной и единственной лечебной базой для специализированной и стационарной помощи в сельском районе. Только здесь может быть обеспечена полная доступность для сельских пациентов уровня городской медицины.

На сегодняшний день, это единственная реальная возможность для сельского населения получение максимально возможной, в нынешних социально-экономических условиях, качественной медицинской помощи. Именно здесь должны быть сконцентрированы основные ресурсы, выделяемые на медицину в районе.

На практике этому препятствует разделение власти в районе на городскую и сельскую администрацию, у которых разные интересы и амбиции. Но это уже другой вопрос и иная проблема.

МУТНЫЕ ВОДЫ ПАРАМЕДИЦИНЫ

Sunday, February 15th, 2009

stressed-bell.jpg

 

Совершенно определенно, медицина у нас превращается в сферу получения дохода любым путем, даже если это заведомый обман, нуждающихся в помощи людей.

Конечно, это не новость. С древних веков существовали просто шарлатаны и шарлатаны с медицинским образованием, которые ради наживы рекламировали и продавали всевозможные лечебные снадобья и методы исцеления. Однако это были  “темные” века. Но оказывается, что и современные времена не такие уж “светлые”.

Выживание “парамедицины” или “нетрадиционной, альтернативной медицины” обусловлено тем, что появились научные обоснования некоторых используемых парамедициной методов, как например, постизометрическая (рефрактерная) релаксация мышц при мануальной и иглотерапии. Обусловлено это также тем, что научная медицина просто “устала” бороться с ней, перед лицом неугасающей ее популярности у людей (как например гомеопатия), разочарованных в официальной медицине и отсутствием явного вреда, приносимого этими методами.

Кроме того, официальная медицина даже поняла некоторую выгоду от существования парамедицины в том, что часть хронических больных, у которых из-за болезни развилась невротизация личности, перенаправилась к парамедикам, где они и получают зачастую, сами того неведая, психологическую помощь, пусть даже если это и плацебо эффект.

В отличие от западных стран, где парамедики не имеют врачебного образования, у нас это, как правило, врачи. Причина этого в том, что для западного врача уход в парамедицину будет концом его врачебной  карьеры. Да и нет смысла тратить на медицинское образование 100 тыс. $, а потом терять высокооплачиваемую работу. В отличие от них, у нас профессия врача является малооплачиваемой и, чаще всего, уход в парамедицину ведет к росту благосостояния.

Более того, парамедицинские методы лечения часто оказывают в лечебных учреждениях и даже интегрировались в официальную медицину. Это привело к тому, что стирается грань между официальной медициной и парамедициной, этими двумя принципиально отличными видами медицины, основанными на совершенно иных принципах достоверности и научности.

Часто врачи принимают активное участие в рекламировании и практическом использовании многих ненаучных методов лечения. Примером может служить диагностика и лечения по методу Фолля. Метод Рихарда Фолля, разработанный им в 1953г. в Германии, основан на том, что при раздражении акупунктурной точки слабым электрическим током (порядка 12мкА) в ней измеряется кожное сопротивление, по величине которого можно судить о “здоровье” организма. Многие не знают, что в Германии, много лет назад, в судебном порядке  была доказана научная несостоятельность самого физического явления, на котором основан этот метод. На этом была завершена его карьера в Германии. Но не у нас, где этот совершенно шарлатанский метод активно применяется.

К сожалению, дремучее средневековье наступает. Таких методов, которые в настоящее время используются для лечения, а в реальности являются или полностью шарлатанскими или малоэффективными, десятки. Все кто использует их в своей практике, будут много говорить об их эффективности, но не приведут ни одного убедительного доказательства, основанного на научных методах и проведенных в клинических условиях. Причинами этого являются, низкий социальный статус и оплата труда отечественного врача, низкий уровень профессионализма, а также деградация его морально-этических норм.

Наука и прогресс сделали свое дело в западных странах. Пути развития официальной медицины, базирующейся на научной, доказательной основе и парамедицины, базирующейся на основе эмпирических и исторически консервативных традиционных знаниях и методах, разошлись.

Столкнувшись с невозможностью противостоять натиску парамедицины, а также признав эффективность некоторых используемых ею методов лечения, западные государственные и медицинские организации сделали правильные выводы и приняли рациональные решения. Они легализировали и установили медицинский контроль над парамедициной.

В Европе и в США созданы школы нетрадиционной медицины, не окончив которые невозможно получить разрешение на медицинскую практику. Существуют множество клиник, где больные получают лечение, основанное на нетрадиционных методах. Результатом этого явилось широкое использование парамедицинских методов лечения, таких например, как йога, мануальная терапия, акупунктура, гомеопатия и др. в клинической практике.

У нас в стране существует Киевский медицинский институт украинской ассоциации народной медицины, где проходят подготовку будущие “врачи” народной (нетрадиционной) медицины. Вызывает удивление сроки обучения (6 лет!), соответствующие срокам обучения врачей официальной медицины, а также то, что многие обучающиеся поступили сюда с целью получить “полноценное врачебное” образование. Но самое удивительное, что многим из них действительно удается по окончанию учебы работать врачами в государственной системе здравоохранения.

Совершенно очевидно, что в стране никто не занимается реальным контролем за нетрадиционной, альтернативной медициной. А если и возникают проблемы, то современному медицинскому бизнесу не проблема решить эту проблему полюбовно с региональными медицинскими чиновниками. А в министерстве здравоохранения не до этого. Ведь век министерского чиновника недолог. За год пребывания у власти надо успеть столько всего сделать, для себя.

ВОТ ТАК И ЖИВЕМ или впечатление от одной беседы

Friday, January 23rd, 2009

134.jpg

 

 

Пишу статью под впечатлением моей недавней встречи с хорошо знакомой мне заведующей акушерско-гинекологическим отделением одной из ЦРБ. На мой вопрос – “как сейчас обстоят дела в ее епархии”, ответила, что совсем плохо. Врачей акушер-гинекологов более чем достаточно, а работать некому. Все хотят работать в поликлинике. Никто не идет работать в стационар. Не умеет и не хочет оперировать.

Их вполне удовлетворяет положение, при котором они могут, не особенно утруждаясь и не рискуя,  иметь некий материальный уровень, выше среднего, получая доход за счет выполнения абортов и лечения различных, зачастую не существующих, хронических инфекций как, например, такой, гинекологами и урологами любимой, как хламидиозной.

Как известно, там где запах денег, там и много желающих их получить. Очевидный факт – самая высокая конкурентная борьба , часто “без правил” и тяжелая моральная атмосфера, именно в акушерско-гинекологических поликлиниках и стационарах.

Честно сказать, это не стало новостью для меня. Всего лишь очередным подтверждением известных фактов. Весьма печальных для нас всех. Потому что, даже мы, медики являемся и главными героями, и жертвами одновременно. Не счесть, даже на моей памяти, случаев, когда непрофессионализм одних врачей привел к трагедии других. А что же сказать об остальных. Их не счесть.

Безусловным фактом является то, что во всем мире врачи акушер-гинекологи представляют собой некую касту внутри врачебного сословия, выделяющуюся более высоким социальным статусом и оплатой своего труда, с которой могут сравниваться только хирурги узких специальностей.

Однако не все у нас имеют представление, какой ценой они это приобретают. Для того чтобы достичь такого положения, врачу необходимо пройти резидентуру-ординатуру по специальности, протяженностью 5 лет. За это время выполнить столько различных оперативных вмешательств, сколько даже оперирующие врачи у нас не выполняют в течение всей трудовой жизни. Но только так становятся профессионалами своего дела.

И даже таким трудом и большими финансовыми затратами на обучение они не обеспечивают себе беспечную жизнь. Их ожидает еще самое большое, по сравнению с другими специальностями, количество судебных исков. Желающие могут прочесть об этом на зарубежных врачебных форумах.

Меня, с институтской скамьи, всегда поражало отчаяние, с которым многие стремятся получить специализацию по акушерству-гинекологии. Большинство из них за время учебы не проявляло никакого интереса, как к хирургии, так и к своей будущей специальности. А ведь эта специальность, в первую очередь хирургическая, да притом с высшим профессиональным риском, требующая огромной самоотдачи на протяжении всей трудовой жизни. Это разительно отличает их от будущих хирургов, которые уже в вузе, как правило, являются “фанатами” своей профессии.

Не секрет, что государственное распределение по этой специальности, это привилегия “избранных”, за редким исключением. В настоящее время,  в связи с платным обучением, этого не так трудно достичь. Однако, к сожалению, у многих, основной мотивацией является приобретение профессии, дающей возможность лучше жить, чем реальный интерес к ней. Поэтому и нет стремления достичь высокого профессионализма, а у тех, у кого есть, во время специализации нет для этого возможности.

Не секрет, что никто из ответственных за прохождение интернатуры всерьез не воспринимает свои обязанности. Для них, кафедра или отделение, это всего лишь кормушка, к которой они ни на минуту не хотят допустить никого.

В результате, после окончания интернатуры, из нее выходят абсолютно непрофессиональные врачи, максимум мастерства, которых заключается в умении выполнить операцию по прерыванию беременности – аборт. Так, на всю оставшуюся трудовую жизнь, этот профессиональный навык и остается главным источником их дохода.

Печально за врачей, за медицину и больных.

ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР, как пример бюрократического творчества

Monday, January 19th, 2009

29.jpg

 

 

Уже десятилетие существуют в наших поликлиниках дневные стационары. Созданные на волне сокращений коечного фонда в стационарах, они, по замыслу медицинских чиновников, должны были бы оправдать это и способствовать “рациональному использованию, развитию и совершенствованию стационарзаменяющих форм (стационаров на дому, дневных стационаров)”, а также снять с госпитального звена больных, помощь которым может быть оказана на амбулаторном этапе.

Однако на деле получилось “как всегда” – была создана совершенно ненужная структура, которая лишь еще больше забюрократизировала работу врачей в поликлинике и ничего положительного не принесла больным.

Реформы не заключаются в том, что нужно создавать какие-то новые “дешевые” структуры, оправдывающие сокращение коечного фонда. Сокращения необходимы и сегодня. Но для этого вовсе нет необходимости создавать для общества дымовую завесу, которая лишь мешает рациональному и честному решению существующих проблем.

В реальной жизни, дневные стационары поликлиник выполняют обычную поликлиническую работу. Все больные, которые сегодня лечатся в дневных стационарах, ранее лечились, с таким же успехом, у своих врачей, при необходимости выполняя назначения врача в манипуляционном кабинете.

Более того, параллелизм в назначениях, предписанных лечащем врачом и врачом дневного стационара вовсе не идет на пользу лечению. Необходимость вести медицинскую документацию о пролеченных больных в дневных стационарах (как и в стационарах на дому) привела к дополнительной бумаготворческой нагрузке на участковых и других врачей и, по сути, отпискам. Сама организация дневных стационаров весьма затратная, реальные возможности ни чем не отличаются от прежних, а эффективность иллюзорна и искусственно придумана, создавшими их медицинскими бюрократическими “мудрецами”.

Другая  задача дневных стационаров – расширить возможности по оказанию медицинской помощи в амбулаторных условиях. Однако на практике, это означает взятие на себя многих функций стационара, что, безусловно, потребовало и соответственного оснащения (койки, минимальное аппаратное обеспечение, штаты). Так где же здесь экономия?

Не проще ли проводить эффективное лечение в стационарах в короткие и, даже, однодневные сроки, без необходимости дать этому бюрократическое определение. Все это существует за границей, без всяких ярлыков “дневных” и “однодневных” стационаров.  Это же относиться и к отделениям хирургии одного дня.

Необходимость же проводить различные инфузии в дневных стационарах должна быть в принципе пересмотрена в проекции современных стандартов лечения. А те редкие случаи, когда они, из-за серьезности состояния больного, например, при астме, необходимы, логично было бы проводить в ургентных отделениях больниц (о необходимости, создания которых я писал в предыдущей статье), что является обычной практикой за границей.

Все сказанное, еще в большей степени, относиться и к “стационарам на дому”. Если задачами реформ является стремление дать определение разным формам обычного амбулаторного лечения свое имя – то наша бюрократия в этом преуспела.

Для того чтобы убедить всех в экономической эффективности работы дневного стационара медицинские чиновники приводят сравнительные расчеты, основанные на:

– средней продолжительности периода временной нетрудоспособности у пациентов, которых лечили в дневном стационаре и в стационаре круглосуточного пребывания
– стоимости одного дня лечения в дневном стационаре и в стационаре круглосуточного пребывания.

Однако, это в принципе несравнимые данные, потому что они не учитывают разную степень тяжести патологии, с которой пациенты лечатся в этих отделениях, как и разный уровень необходимых расходов на это лечение.

Медицинская бюрократия продолжает отстаивать идею, что создание дневных стационаров помогает органам здравоохранения экономить значительные средства за счет сокращения расходов на госпитализацию. Однако, это ложь, с помощью которой поверхностными псевдореформами пытаются отмахнуться от действительно серьезных и до сих пор, не решаемых проблем в медицине.

Реальный успех в улучшении качества лечения больных в поликлинике и сокращения сроков их лечения, лежит в:

– хорошем уровне квалификации врача
– внедрением современных стандартов обследования и лечения больных, которые, в решающей степени, и определяют качество этого лечения и его продолжительность
– современном диагностическом оснащении поликлиник
– рациональной организацией труда и разумным управлением в поликлинике
– доступности для пациентов эффективных медикаментов и современных методов диагностики
– своевременная и качественная селекция больных, нуждающих в стационарном лечении, и тех, кто может успешно лечиться в амбулаторных условиях
– позитивной мотивации врача
– и многих других реальных факторов, которые и влияют в конечном итоге на эффективность лечения больных и которые требуют честного обсуждения…

УРГЕНТНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ БОЛЬНИЦЫ – EMERGENCY

Monday, January 12th, 2009

32.jpg

 

Наверное, многие имеют представление о работе отделения Emergency по знаменитому американскому сериалу.

Я, как человек знакомый с этим отделением не понаслышке, а проведший, работая в нем, много дней и ночей, могу заверить вас, что все снятое там, весьма достоверно.

Отечественная служба скорой помощи

Скорая и неотложная помощь больным вне стационаров осуществляется у нас выездными бригадами скорой и неотложной помощи, неотложными бригадами поликлиник, а также, частично, приемными отделениями больниц, куда доставляются или приходят сами  пациенты.

Скорая помощь

Проработав, в прошлом, ни один год в этой службе, я могу позволить себе оценить ее.

Ни одна страна в мире, даже самая богатая, не смогла позволить себе иметь столь огромную специализированную медицинскую службу по оказанию срочной медицинской помощи, как это сделал СССР и которая досталась нам в наследство. Тысячи врачей и фельдшеров ежедневно совершают десятки тысяч выездов.

Непозволительная, затратная и малоэффективная роскошь, так оценивают ее во многих странах. Многие будут удивлены, но во многих странах нет службы скорой помощи. В Ливии, где я работал, она также отсутствует, однако, ни разу, я даже не заметил ее отсутствие.

Изначально, служба скорой медицинской помощи создавалась для оказания помощи больным, пострадавшим в результате несчастных случаев или с внезапно возникшим жизнеугрожающим состоянием здоровья.

В тоже время, служба неотложной помощи предназначалась для оказания медицинской помощи больным с другими, некритическими для жизни ухудшениями состояния здоровья. Чаще всего, это обострения различных хронических заболеваний. Рудименты этой службы сохранились в некоторых местах до сих пор, в виде бригад неотложной помощи при поликлиниках. В реальности их эффективность не выше обычного визита участкового терапевта или педиатра.

В дальнейшем, эти две службы объединили, что незамедлительно сказалось на оперативности, а, следовательно, и своевременности, и качестве оказания медицинской помощи больным с критическими состояниями.

Пытаясь справиться с этой проблемой, медицинские чиновники определили дальнейший магистральный путь развития этой службы – наращивания числа выездных бригад, специализацией бригад, комплектацией их врачами, прошедшими соответствующую подготовку, а также улучшением их оснащения медикаментами и медицинской техникой.

Интересен факт, что когда я после работы на скорой помощи в крупном областном городе, где все выездные бригады на 100% врачебные, продолжил работу в этой же службе в районе, то обнаружил, что из десяти бригад, лишь одна оказалась врачебной. Однако в абсолютном большинстве случаев не было значительной разницы в результатах работы.

Причиной этого были: стандартность оказания помощи, как в экстренных случаях, которые в дальнейшем завершались транспортировкой больных в больницы, так и при оказании помощи больным с обострениями различных хронических заболеваний. В сложных случаях, как правило, и врач, и фельдшер бригады скорой помощи, доставляет больного в больницу.

Безусловно, много случаев, нуждающихся во врачебном уровне диагностике и лечения. Однако, на практике, все они нуждаются в современных методах обследования, а значит и доставки больного в больницу. Например: для подтверждения или исключения инфаркта миокарда при болях в грудной клетки, необходимо сделать не только ЭКГ, но и лабораторные кардиальные маркеры и эхокардиографию, а для исключения “острого живота” при болях в животе – лабораторные исследования и УЗИ брюшной полости или даже КТ.

Приемное отделение больницы

В приемные отделения больниц поступают больные, доставленные скорой помощью, по направлению врачей и прибывшие самостоятельно (относительно незначительное количество). Реальностью же жизни является то, что эти больные оказываются, в большинстве случаев, в отделении, непредназначенном и неприспособленном для оказания ургентной помощи, не имеющим необходимого оснащения с неподготовленным к оказанию интенсивной помощи персоналом (как медицинских сестер, так и работающих в некоторых крупных больницах врачей приемных отделений).

Каждый врач, соприкасавшийся с работой приемного отделения больниц, знает сложности, которые возникают с вызовом консультантов, назначении различных обследований и проблем с определением профиля госпитального отделения в котором нуждается больной. А в этот момент теряется время для развертывания полноценного интенсивного лечения больного, так как для этого нет возможностей и нет ответственного и подготовленного врача.

Отделение Emergency

Краеугольным  принципом оказания ургентной медицинской помощи в Западных (и, копирующих их, большинстве развивающих) странах является признание факта, что эффективность ее оказания зависит от времени начала реанимационных действий и скорейшей доставки больного в больницу, где только и возможно качественное оказание этой помощи.

В связи с этим, правилам оказания неотложной помощи и технике простейших реанимационных мероприятий учат, как население, так и сотрудников полиции и пожарной службы, которые и оказываются первыми на месте происшествия. Ведь успех реанимационных действий зависит от времени их оказания – 10-15 минут. Никакая скорая помощь не прибудет в этот временной промежуток. А службе Ambulans (аналог скорой помощи, при больницах), где работают средний медицинский персонал или парамедики, остается продолжить интенсивные мероприятия в дороге и как можно быстрей доставить больного в больницу.

Главную роль в оказании ургентной помощи, доставленным или самостоятельно обратившимся больным, несет отделение Emergency. Оно организуется при крупных общественных (муниципальных) госпиталях. В реальности оно выполняет также функцию поликлиники, особенно в вечернее и ночное время.

Отделение Emergency, это полноценное отделение, конструктивно и функционально приспособленное для оказания интенсивной лечебной и диагностической помощи поступившим больным. Оно соответственно оснащено технически (что соответствует оснащению наших 2-3 кардиологических или реанимационных бригад скорой помощи) и медикаментозно.

Но главное, что больной попадает под непрерывный контроль работающего здесь врача, а то и нескольких, в зависимости от мощности больницы. Врача, который прошел подготовку по интенсивной терапии (а это вовсе не соответствует уровню врача скорой помощи), и который несет ответственность за судьбу больного.

Теперь, лечение больного не так будет зависеть от различных субъективных и объективных факторов, таких как проведение лабораторных и других исследований, сроков осмотра консультантами и таких реальных жизненных бюрократических процедур, как поиск и “выбивание” места в стационаре.

Большинство же доставленных или обратившихся больных, после уточнения диагноза и проведенного при необходимости лечения, как правило, сразу же выписываются, и при необходимости им рекомендуется амбулаторное лечение у своего врача.

Ургентное отделение больницы

Это несуществующее, но крайне необходимое для нашей системы здравоохранения, отделение. Создание отделения для оказания эффективной ургентной помощи амбулаторным и доставляемыми скорой помощью больным – это насущная необходимость. Они должны быть организованы в Центральных Районных Больницах и в крупных многопрофильных городских больницах, которые сейчас осуществляют круглосуточную ургентную помощь населению. Эта необходимость основывается на следующем:

– идея добиться успеха в оказании ургентной медицинской помощи, приблизив лечебно-диагностический процесс к домашней постели больного утопична и разорительна для здравоохранения

– рационально сохранить бесплатную службу скорой помощи исключительно для узкой категории больных, у которых внезапно развилось угрожающее для жизни состояние. При этом необходимо значительно улучшить подготовку работников экстренных служб и всего населения правилам оказания экстренной помощи пострадавшему на месте.

– все остальные больные, нуждающиеся в неотложной помощи, должны обращаться в круглосуточно работающее ургентное отделение больниц, где они и смогут получить в любое время суток наиболее квалифицированную помощь. Это значительно ускорило бы сроки начала оказания помощи. Все мы знаем реальное положение вещей с прибытием скорой помощи из-за перегруженности этой службы вызовами. Население, должно быть информировано о ближайших больницах с ургентными отделениями.

– никогда возможности, уровень лечения и диагностики врача скорой помощи не приблизятся к больничным

– крайне неудовлетворительном состоянии пребывания, диагностики и лечения больных в сегодняшних, непредназначенных для этого приемных отделения больниц

– отсутствие врача, подготовленного в области интенсивной терапии, который с первых минут поступления больного в приемное отделение, должен приступить к оказанию ему помощи, и в дальнейшем будет ответственен за его судьбу в больнице

– ургентное отделение больницы, которое имело бы всего лишь несколько коек (даже 4-6), соответственно оснащенное, с работающим в нем врачом интенсивной терапии, способно решить множество нерешенных вопросов в медицине и способно значительно продвинуться в решении проблемы улучшения оперативности и качества оказания медицинской помощи больным с различными ургентными состояниями.

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ И СТАТИСТИКА

Sunday, December 14th, 2008

81.jpg

Триумф эпистолярного  жанра

Имитация кипучей деятельности – это суть и метод работы бюрократии. Если дела идут плохо, то нужно больше  бумаг, которые должны доказать, как же сильно они стараются их улучшить. Ну, а если они так и не улучшаются, то бумаг становиться еще больше.

Скучно и надоело писать о банальной истине – засилье бумаготворчества в медицине. Масса ненужной медицинской документации и отчетности отравляют, и без того, нерадостную жизнь врачей. Но главное, все же в том, есть ли смысл в этом и что дает она для улучшения медицинской помощи людям и влияет ли она на это вообще.

Практика – критерий истины. Конец эпохи перестройки был тем коротким промежутком времени, когда в результате гласности и критики ее объем резко упал. И ничего не произошло, что указывает на истинную роль  и значение этой бюрократической суеты в деле улучшения здоровья населения.

Каждый, кто имеет опыт работы за границей, знает, сколь мало места и рабочего времени занимает бумажная составляющая (если только это не финансово-страховая отчетность). В развивающихся странах ее практически нет.

Но перестройка и гласность закончились. Бюрократия, отделавшись легким испугом, воспряла и вновь на триумфальном марше, а нам остается лишь это  с пессимизмом констатировать.

Королевство кривых зеркал

Постулат о том, что “статистика знает все” может и верен, но только применительно не для медицины. Медицинские статистические показатели во всем мире имеют политическое значение, потому что они отражают реальное социально-экономическое и культурное положение в стране. И сколько бы страна не добыла угля и выплавляла чугуна на душу населения, объективными показателями развитости страны будут – продолжительность жизни, детская смертность, заболеваемость и смертность от различных заболеваний. И по ним можно легко поставить диагноз обществу.

Поэтому, корректировка медицинской статистики было обычной практикой в СССР. А так как, смена политической системы у нас не сопровождалась сменой действующих лиц на всех властных уровнях, то их стиль и практика их работы не изменились. Тем более, что запрос на нужные результаты от властей любого цвета не заставит себя ждать. Как человек, весьма искушенный в этом вопросе, и сам потрудившийся  немало на ниве “учета и контроля”, могу поделиться опытом и примером.

Будучи главным специалистом района, я ежегодно должен был составлять годовой отчет и доставлять его в областной центр медицинской статистики и областному специалисту. Все, кто имеет в этом деле практику, знает, какая лихорадка наступает в больнице в это время.

И все районные специалисты знают абсолютную истину – плохой отчет, или его несдача, создадут тебе и твоей больнице большие проблемы. Все цифры, которые будут выходить за рамки неких средних (необходимых) должны быть корригированы на местах, либо отчет вам вернут на доработку. А кому это не удалось, либо кто еще не понял принципов работы системы, то его  и  больницу ждет судьба неудачника и клеймения на всех медицинских советах в течение года. История и опыт быстро учат наших людей. И исключений практически не бывает.

Собранные  таким способом статистические данные  суммируются в областных медицинских управлениях, где в свою очередь корригируются, ориентируясь на некие средние межобластные и отсылаются в республиканский центр. Здесь они, безусловно, подвергаются окончательной редакции, перед предъявлением в ВОЗ.

Возникают вопросы – что вообще отражает наша медицинская статистика, можно ли на ее основе оценить реальное состояние здравоохранения в стране, какие выводы и решения можно сделать?

Напрашивается ответ – ничего, кроме желаемого услышать руководством на всех уровнях, она не отражает, а, следовательно, нельзя ожидать принятия нужных для страны, народа и самой медицины решений.

МЕДИЦИНА И ФАРМАЦИЯ

Friday, December 12th, 2008

farm.jpg

 

 

Сегодняшний визит в аптеку оставляет впечатление посещения супермаркета или торгово-рекламного представительства. Глаза разбегаются от разнообразных красочных упаковок. И редкий врач может вспомнить половину выставленных препаратов.

Производство лекарств

Производство медицинских препаратов в Украине основывается на отсталых технологиях. Приватизация не добавила им ноу-хау, но, безусловно, еще больше снизила контроль над качеством. Да и современных лабораторий, позволяющих проводить этот контроль и сертифицировать лекарства, в Украине нет. В случае же выявления, каких-либо нарушений, не думаю, что современному бизнесу не поплечу решить эту проблему с контрольными органами.

Производство качественных (т.е. реально действующих) лекарств под силу только технически развитым странам. Контроль же их качества – очень развитым. В СССР такая лаборатория существовала только в Москве. В Российских медицинских журналах периодически публикуют результаты контрольных выборочных анализов лекарств и их соответствия заявленным параметрам.

Не думаю, что качество и достоверность анализов московской лаборатории соответствует французской или американской, но и она констатирует серьезные отклонения у отечественных и импортных препаратов. По результатам этих лабораторных исследований содержание эффективного вещества часто соответствует 50% и меньше от заявленной. Особенно в этом преуспевают индийские, китайские, отечественные и восточноевропейские производители лекарств.

Я никогда не слышал каких-либо публичных заявлений о результатах тестирования препаратов, выпускаемых в Украине. Не думаю, что, даже возможно проводимым, тестам можно верить. Единственная возможность получить достоверную информацию –  это провести тесты в известных лабораториях Европы и Америки.

Однако, производители станут стеной против этого, и, безусловно, объявят это преступлением против отечественной медицинской промышленности. Но тогда встает вопрос, а не преступление ли это против народа Украины, предлагать ему лекарственноподобные вещества.

Реальностью является то, что сегодня, значительное количество лекарственных препаратов (антибиотики, сердечнососудистые и др.), производимых на Украинских предприятиях, то ли из своего или давальческого сырья, не соответствуют заявленным параметрам и стандартам качества.

Закупка лекарств за границей

Факт, что цена лекарств у нас выше, чем в соседних странах из-за некрупнооптовых и нецентрализованных закупок. Но главная проблема заключается в том, что фармацевтические торговые компании наводнили страну некачественными, неэффективными и просто вредными препаратами.

Синонимом коррупционных сделок стали индийские и китайские препараты (как и медицинской техники) из-за их низкого качества. Единственная возможность поставить этому заслон – это принять закон, позволяющий допускать на украинский рынок препараты, прошедшие сертификацию и допущенные на европейский рынок. Не сомневаюсь, что более половины лекарственного рынка сразу же исчезнет из аптек.

Массово закупаются для внутреннего рынка дорогостоящие препараты, при том, что их ближайшие, более дешевые аналоги не менее эффективны. Но главное – это то, что закупаются совершенно неэффективные препараты, биодобавки, различные экзотические средства, чья эффективность никогда не была и не будет подтверждена научными методами.

Достаточно посмотреть TV, чтобы понять какая агрессивная кампания проводится ради распространения этих псевдолекарств. Хотя во всем мире (и в России также) реклама лекарств запрещена. Население тратит миллиарды на абсолютно неэффективные препараты.

Врачи и преступный оборот лекарств

Как ни прискорбно будет это констатировать, но врачи втянуты в преступный оборот и распространение лекарств. Причина этого их нищета и падение этических врачебных принципов. Фармацевтические фирмы рекрутировали их в массовом порядке в ряды распространителей лекарств. Врачи часто не только выписывают препараты заинтересованной фирмы и аптеки, но даже распространяют их через свои кабинеты. Можно конечно привести пример Японии, где врачи также реализуют лекарства, но это делается вполне регламентировано и легально.

Но главная проблема, не в том, что распространяются нелегально препараты, а то, что большинство из них абсолютно неэффективны, а некоторые даже вредны. За рубежом сам факт предписания врачом, знания которого должны базироваться на научных, доказательных фармакологических стандартах, лечения с использованием совершенно неэффективных и ни в какой медицинской литературе нерекомендованных препаратов, положило бы конец его карьере.

Большое число врачей перешло в фармацевтический бизнес. Свои знания, опыт и связи они используют для распространения препаратов, необходимость которых на сегодняшний день весьма сомнительная. Через агрессивную рекламную политику в форме презентаций, врачебных конференций, фуршетов, выездных семинаров они реализуют интересы фармакологических компаний.

Завершает картину административная коррупционная политика по закупке лекарств, которую проводят главные врачи, чиновники областных отделов здравоохранения и бюрократы министерства здравоохранения.

Украинский Лекарственный Формуляр

Важнейшее решение, которое бы помогло навести порядок в фармакологическом обеспечении и врачебных назначениях, стало бы создание Украинского Лекарственного Формуляра. Это ежегодно обновляемое издание содержащее перечень лекарственных препаратов, допущенным на украинский рынок и разрешенный к использованию врачами.

Подобное издание существовало во времена СССР. Оно есть во всех развитых странах. Эталоном его качества и образцом для подражания, я считаю, есть Британский Национальный Формуляр – BNF , обновляемый каждые полгода. Была бы моя воля, то я бы просто его скопировал в Украине (хотя признаю, тогда пришлось бы слишком много копировать, если не все).

Создание УЛФ навело бы порядок в лекарственном обеспечении в Украине, удалило бы с рынка неэффективные, стало бы фильтром на пути  вредных препаратов. Он определил бы рамки, за пределы которых не вышел бы врач в предписании лечения.

Причины и следствия

Колумбийским наркобаронам не снилось такое могущество и влияние, которое имеют фармацевтические компании у нас в стране. Именно их интересами и обусловлено нынешнее положение вещей. Вполне понятно, что даже создание Украинского Лекарственного Формуляра способно существенно снизить их доход, резко сократив импорт ненужных препаратов. А контроль качества лекарственных препаратов в зарубежных лабораториях для многих похоронил бы их бизнес. Поэтому прогресс в решении всех обозначенных проблем будет зависеть от того, на чью сторону склониться чаша фемиды. На сторону чиновников находящихся в союзе с фармобаронами или на сторону интересов миллионов обманутых и страдающих больных.