Archive for December, 2008

ДОРОЖНАЯ КАРТА РЕФОРМ

Thursday, December 25th, 2008

121.jpg

 

 

 

Кризис здравоохранения уже давно всем очевиден. Все, от экспертов Евросоюза до наших властей, заявляют о необходимости скорейшей реформы системы здравоохранения в Украине. Однако ограниченность кругозора и стереотип мышления бюрократов от медицины препятствует этому, тем более что сейчас, все можно списать на кризис. На самом же деле, кризис лишь должен ускорить проведение необходимых реформ.

Пути реформы

Существуют два возможных пути проведения реформы системы здравоохранения. Первый – это внедрение страховой медицины, второй – модернизация существующей системы, известной в мире, как система Семашко.

Страховая медицина

Преимущества страховой системы

Увеличение финансирования (теоретически) системы здравоохранения, справедливость в доступе к медицинским услугам, так как объем этой помощи будет зависеть от вклада человека в страховой фонд.

Недостатки страховой системы

Страховая медицина считается медициной богатых стран, где она и показала свою результативность. Практика ее внедрения в экономически неразвитых странах показала ее не эффективность, так как поступлений от страховых взносов граждан и предприятий все равно не хватает для финансирования системы. Высокий уровень бюрократизации работы и затрат на содержание посредника – страховых фирм.  Пример России, находящейся в несколько лучшем экономическом состоянии, где внедрение этой системы не устранило существующие проблемы в медицине и, по сути, завершилось крахом, это подтверждает.

Однако, при улучшении состояния экономики государства, значительного роста благосостояния граждан, повышения гражданского сознания и культурного уровня населения – эта система перспективна. Возможно также внедрение ее отдельных элементов уже сегодня.

Модернизация существующей системы здравоохранения

Философия реформ

Что необходимо помнить при проведении реформы – финансовые средства, направляемые государством в систему здравоохранения, ограничены, но не так уж малы. Они должны быть использованы эффективно и справедливо, а медицина, должна быть доступна для всех членов общества. А если средств не хватает, то необходимо открыто об этом заявить и объяснить народу, кто и почему будет получать преференции. Возможно, кому-то и за что-то необходимо будет платить. Но это вовсе не значит, что гражданин, который всю жизнь платил налоги и не пользовался услугами медицины, при возникновении такой необходимости должен будет за все платить.

Необходимо понимать, что у государства никогда не будет достаточно денег для медицины. По причине бездонности ее потребностей. Приведу швейцарские данные – для адекватного обеспечения медицинской помощью, только больных с почечной недостаточность, нужно тратить половину бюджета страны. А есть еще больные с сердечнососудистой, онкологической патологиями  и …  То есть, никогда и никаких денег не хватит на удовлетворение всех потребностей здравоохранения. Поэтому нужно выбирать приоритетные направления и справедливо расходовать средства на медицину.

Принцип одного социального окна.

Равенство прав граждан должно сопровождаться равным доступом к социальным благам и справедливым его распределением. Многоканальность в получении социальных благ, это несправедливость по отношению к большинству граждан, которые оплачивают другим это право.

Существующая, вне государственной системы здравоохранения, ведомственная медицина, наглядное тому подтверждение. Ее ликвидация будет не только восстановлением справедливости, но и вольет в общегосударственную систему значительные дополнительные средства. Если все же эта атавистическая система будет сохранена, то ее пользователи должны платить за обращение в государственную систему здравоохранения. Ведь они уже получили от государства свою социальную долю.

Рационализация и оптимизация структуры

Хотя в системе здравоохранения периодически прокатываются волны сокращений, все же она продолжает оставаться громоздкой, с нерациональной структурой. Если лечебное учреждение не удовлетворяет современным лечебно-диагностическим требованиям, то и нет смысла его поддерживать на плаву. Если же оно имеет, в основном, социальное значение, то тогда – туда ему и дорога.

В современном мире больницы представляют собой крупные, эффективные “фабрики здоровья”. И проблема не только в архитектуре зданий больниц и поликлиник, которая, всякого, кто работал за границей, поражает своей функциональностью. Главное, это  их хорошее оснащение и оптимальное территориальное размещение.

Количество медицинских вузов явно избыточно, а многочисленные медицинские НИИ и филиалы Академии Наук, это в 99% профанация высокой науки. Любой академик или иное научное медицинское “светило”, не делает в них больше и лучше специалиста в польской или чешской областной больнице (помолчим немецкой или английской). Их удел – слиться с кафедрами медицинских вузов или стать учебными госпиталями.

Рост врачебного профессионализма

Тотально низкий уровень квалификации – это очевидный факт. Для тех, кто имел возможность это почувствовать, работая за границей, не сомневаюсь, новость стала холодным душем. Приведение системы образования и последипломного обучения к мировым стандартам, это кричащая необходимость. Утверждения отечественных академиков и профессоров о наших достижениях и соответствии нашей медицины и врачей международному уровню, должны обсуждаться лишь после проведения им исследования липидного профиля и консультации геронтолога.

Интенсификация работы

Совершенно очевидно, что необходимо изменить философию  труда. Скажем честно, поговорка о том, что “они делают вид, что платят, а мы делаем вид, что работаем”, во многих случаях имеет под собой правдивую основу. Оптимизация штатной структуры, рационализация и интенсификация труда всего медицинского персонала, это необходимая и составная часть реформы, и условие роста оплаты труда.

Например, часто заявляют о необходимости придания терапевтам функциональных обязанностей врачей общей практики. Хотя  во всем мире, они работают в периферийных, сельских районах, где и необходима их универсальность. Так не лучше, вместо того, чтобы вменять в обязанности терапевта лечение неродственной его специальности патологии (ЛОР, глазная, акушерско-гинекологическая) пересмотреть необходимость сохранения в поликлиниках узких специалистов терапевтического профиля.

Ведь любой узкий специалист (включая кардиолога, гастроэнтеролога, пульмонолога, эндокринолога и т.д.),  неработающий в стационаре, имеет невысокую квалификацию, не намного превышающую терапевта в этих вопросах. Было бы логичным, и придать им, возможно, после кратких специализаций в профильных отделениях (как это и происходит во всем мире) выполнение этих функции.

Нужно не забывать, что контроль количества врачей, это еще и уменьшение общих затрат в здравоохранении, так как уменьшается число выписывающих различные обследования и назначения. Уменьшаются затраты больных на часто дублирующие назначения. Во всех развитых странах этому уделяется большое значение и количество практикующих врачей, которых ежегодно выпускает система образования, жестко контролируется.

Оплата труда

Ресурс энтузиазма безвозвратно исчерпан. Уже давно оплата врачебного труда унижающе мала. А грядущая реформа и новые, высокие требования поставят решение этой проблемы радикально остро. Очевидно, что стартовой точкой отсчета, может быть средняя заработная плата в стране. Требует также дифференциации, на основе международного опыта, оплата труда врачей различных специальностей, ее зависимость от места и условий работы.

Плата за медицину

Если в результате всех проведенных преобразований, все еще останутся бреши в бюджете здравоохранения на крайне необходимые программы, то необходимо публично об этом заявить и обсудить вопрос введения небольшой “пусть даже символической” платы за некоторые виды медицинской помощи.

Даже Германия со своей страховой медициной вынуждена была ввести небольшую плату (10 евр.) за визит к врачу. В наших же условиях даже 1-2 $ за визит (при том, что некоторые категории – дети, пенсионеры были бы освобождены от нее) позволило бы устранить многие негативные явления (включая подарки врачам), которые трансформировались бы в официальную достойную оплату врачебного труда.

Закрывать глаза на эту проблему – страусиная политика. Если в настоящее время существует практика, что большинство больных, находясь в стационарах, приобретают за свои деньги в аптеках лекарства, и нет надежды, что в ближайшее время это положение измениться, то логично было бы официально ввести оплату медикаментов в стационарах, сохранив бесплатность для ургентных случаев и определенных социальных категорий. А иначе, существует еще большая несправедливость, когда некоторые избранные лечатся бесплатно, а основная масса платит.

Существующих проблем немало. Не сомневаюсь, движение по бездорожью реформ будет не легким. Но нет иного пути для достижения цели – магистрали прогресса украинского здравоохранения.

 

ПРОФСОЮЗ ВРАЧЕЙ УКРАИНЫ

Saturday, December 20th, 2008

14.jpg

 


Современная философия профессии врача

Реальностью жизни стало то, что врачебная работа, как бы нам это не хотелось, в современном обществе изменила свой общественный и, если хотите, философский статус. Уже давно нет той архаичной медицины, в которой врач одиночка, с романтическим ореолом самоотверженного борющегося творца, являлся лучом света в темном царстве невежества.

Рудименты этого состояния сохранились лишь у сельских врачей и достались им в наследство от романтического образа земских врачей, которые в современном понимании были врачами общей практики. И не более. Ибо только в неразвитом и бедном государстве можно было абсолютизировать и так переоценить роль этого вида первичной медицинской помощи.

Современное здравоохранение представляет собой сложную систему, включающую в себя тысячи больниц, поликлиник, различных центров и других подразделений. В ней работают сотни тысяч врачей, медсестер и другого персонала. Одиночкам здесь не место. Потому что их время ушло безвозвратно. Современная медицина, это командная профессия. Ибо трудно сейчас представить, как можно лечить больного без консультаций с другими специалистами и вне лабораторных, рентгенологических, функциональных, эндоскопических и др. методов исследования.

Совершенно очевидно, что современные больницы и поликлиники стали представлять собой предприятия здоровья, где, словно у конвейера трудятся медицинские работники. Да, это особое предприятие,  социальное, гуманистичное, но все же это цех. Результаты труда работников этого цеха – это здоровое население, которое непосредственно и создает материальное богатство. Без поддержания здоровья народа медиками не была бы возможна его трудоспособность.

И это не мое открытие. Уже давно на западе констатировали пролетаризацию характера производственных отношений некоторых слоев интеллигенции, в том числе и врачей, в современном обществе. Нравится ли это нам или нет, но это жизненный факт. Хотя при этом и сохраняется их умственный, творческий характер работы.

Пролетаризация профессии ведет к тому, что и в отстаивании прав и интересов членов своего цеха, врачи должны руководствоваться общими принципами профессиональных союзов. И никакое паразитирование государства или другого работодателя на гуманизме врачей – неприемлемо.

Вечно вчерашний

Сегодняшний профсоюз медработников, представляет собой общественную организацию советского образца, полностью подконтрольную власти в лице руководителей лечебных учреждений и государственного аппарата. Обвинять власть в унизительном положении врачей чрезмерно не стоит. Это все равно, что обвинять рабовладельца в пренебрежительном отношении к безмолвствующему рабу.

Членство врачей в организации, включающей в себя представителей с таким разным уровнем образования и интересов, не отвечает их объективным  потребностям. Что не исключает возможного их сотрудничества в рамках конфедерации медицинских работников.

Почему профсоюз

Название организации, представляющей интересы врачей, должно нести исторически смысловую нагрузку. И никакие,  формально существующие «союзы», возглавляемые полу-чиновниками, с размытыми целями и задачами этого сделать не смогут. Именно защита экономических интересов и трудовых прав врачей, находящихся на маргинальной социальной позиции, должна стать основной задачей их деятельности.

Задачи профсоюза врачей:

– главной его задачей является забота об уровне заработной платы врача, которая должна отражать стоимость медицинского образования, которое уже сегодня, оплачивает половина врачей, длительность и напряженность учебы,  интенсивность и стрессовый характер труда, степень ответственности, в том числе юридической и его социальную значимость.

– заработная плата врача не может быть ниже средней по стране и должна в пропорциональном отношении к общему уровню жизни соответствовать такой  в европейских странах

– придание профессии врача статуса госслужащего, который эта профессия и имеет в развитых европейских странах, в отличие от офисных государственных клерков, обладателей этого статуса в Украине

– контроль над соблюдением трудового законодательства в лечебных учреждениях и реальное отстаивание интересов врачей в трудовых конфликтах с их руководством

– достойное пенсионное обеспечение, не ниже современного у государственных служащих

– требование от работодателя достойных условий труда

– юридическая защита членов профсоюзов от возможных судебных исков

– достижение высокого уровня профессиональной этики

– участие  в разработке и проведении  реформы системы здравоохранения

– понимая, что забастовка – это единственный действенный инструмент для защиты профессиональных интересов, через Конституционный  или Европейский суд по правам человека, добиться возвращения врачам этого права, сохраняя отказ от нее, в добровольном порядке, лишь для ургентных служб.

Что делать

Это самая сложная проблема, принимая во внимание: удручающее положение, в котором сегодня находится  профессиональный союз медработников, административное всевластие, низкое самосознание врачей и отсутствие готовности отстаивать свои права.

Реанимировать почти неживое или рождать новое – это дилемма, которая требует обсуждения врачебным сообществом. И только они, после откровенной и публичной дискуссии, будут решать свое будущее. Будущее, от которого в конечном итоге, будет зависеть здоровье людей.

 

СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Saturday, December 20th, 2008

study.jpg

 

 


Отечественная клиническая школа

Ее начало в советской и российской школе, истоки которой, в свою очередь, в немецкой и французской, где и учились известные русские корифеи медицины. В советский период медицинское образование, как и другие сферы стали изолированы от остального мира.

Изоляция, отсутствие широкого обмена научными идеями и конкуренции, общая научно-техническая отсталость страны и незнание иностранных языков привели к застою и отсталости в медицинской науке. Да, у нас существовало и продолжает существовать много учебных и научных медицинских учреждений. Однако их научный уровень носит маргинальный характер.

И если некоторым удается достичь “мировых высот”, то это только благодаря доступу к этим мировым вершинам. Обычно это удается некоторым представителем столичной научной медицинской богемы. Но и в таком случае, это лишь копия, не всегда хорошего качества, оригинала.

Западная школа медицины

Западная медицинская наука развивалась всегда, обмениваясь знаниями и соревнуясь. Вместе с передовой лабораторной и диагностической техникой, фарминдустрией им удалось достичь выдающихся научных достижений.

Все они: американская, английская, немецкая и французская медицинские школы стоят на передней линии достижений цивилизации. Конечно, среди них есть отличия, но они не так велики.

И если французская и немецкая не так известны, из-за ограниченности числа пользователей языков, то американская и английская являются универсальными для всего мира. Из них английская выделяется более высокими стандартами научной достоверности, логически-критическим подходом и демонстрирует высшие образцы доказательной медицины, со свойственным англичанам скептицизмом и юмором. Поэтому, мой совет, кто не готов к революционным изменениям в сознании, но хочет стать профессионалом, выбирай отличную американскую школу медицины.

Как догнать ушедший вперед поезд прогресса

Без знания английского языка нет шанса это сделать. Америка, как наиболее экономически мощная страна, тратит на научные медицинские исследования и разработку новой медицинской лабораторно-диагностической техники огромные деньги, в несколько раз больше, чем весь Евросоюз. И все это передовая линия прогресса.

Нельзя всерьез обсуждать научный уровень и достижения украинской или российской медицинской науки. В лучшем случае это разного качества компиляция давно известных на западе фактов. Невозможно вернуться к нашим медицинским изданиям, после того, как ты начал читать англоязычную медицинскую литературу. Это другой уровень достоверности, доказательности, новизны и ясности в понимании информации.

Количество медицинских изданий и их тематика столь огромны и разнообразны, а регулярность обновления так часта, что перевести на родной язык, даже наиболее важные издания, практически невозможно. Единственный выход, это владение английским языком, как способом получения информации. Этому нет альтернативы. Качество владения языком возможно различное, даже “чтения со словарем” на начальном этапе достаточно. В дальнейшем, через несколько месяцев активного чтения медицинской литературы, любой будет бегло читать и понимать информацию.

Опыт развивающихся стран показывает, что страны, которые взяли на “вооружение” английский язык и английскую или американскую систему медицинского образования совершили многовековой рывок. В настоящее время врачей из Египта и других арабских стран, Индии, Пакистана, Бангладеш, Филиппин, Малайзии и других стран признают и принимают на работу во всех клиниках мира. Это ли не доказательство качества и эффективности системы медицинского образования.

Но и для специалистов из развитых стран знание английского языка стало обязательной нормой, а в Скандинавских странах и Голландии он стал реально вторым родным для всего населения. Для врачей всего мира уже сегодня – это язык общения и науки.

Из всего этого вытекает безальтернативная необходимость для Украины (не сомневаюсь и для России) переход на англо-американскую систему медицинского образования и использование английского языка, как второго учебного и рабочего языка в медицине.

Знания уже сегодня

Даже при положительном решении этой проблемы ее результат будет виден через 10-20 лет, тогда как знания нужны уже сегодня. Выход один – не полагаясь ни на кого, начать самостоятельно использовать англоязычные источники информации для обновления знаний.

Самый простой и доступный источник новейшей информации – Интернет. Даже бесплатных и доступных источников более чем достаточно. Начинать лучше всего с MedicalStudent.com и emedicine.medscape.com

Однако системные знания, которые помогут лучше понимать и усваивать информацию, можно приобрести, когда вы ознакомитесь с серьезным, фундаментальным изданием в своей области медицины. Их примерами являются:

Внутренняя медицина – Harrison’s Principles of Internal Medicine, Oxford Textbook of Medicine, Cecil Textbook of Medicine, Washington Manual of Medical Therapeutics, Davidson, Mosby.
Ежегодно обновляемые издания – Current Medical Diagnosis and Treatment, Current Clinical Strategies, Hospital Medicine, Ferri’s Clinical Advisor.

Кардиология – Braunwald’s heart disease, Hurst’s The Heart, Mayo Clinic Cardiology.

Педиатрия – Nelson Textbook of Pediatrics, Textbook of Pediatric Emergency Medicine.

Хирургия – Schwartz’s Principles of Surgery,  Oxford Textbook of Surgery.

Акушерство и гинекология – Williams Obstetrics, Clinical Obstetrics & Gynecology by Lippincott Williams & Wilkins, Obstetric & Gynecologic Emergencies: Diagnosis and Management

Вы спросите, где все это взять. Отвечу, кто очень хочет найти и ищет, всегда достигнет успеха. Но если уж вы совсем отчаялись – спросите Google…

 

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ И СТАТИСТИКА

Sunday, December 14th, 2008

81.jpg

Триумф эпистолярного  жанра

Имитация кипучей деятельности – это суть и метод работы бюрократии. Если дела идут плохо, то нужно больше  бумаг, которые должны доказать, как же сильно они стараются их улучшить. Ну, а если они так и не улучшаются, то бумаг становиться еще больше.

Скучно и надоело писать о банальной истине – засилье бумаготворчества в медицине. Масса ненужной медицинской документации и отчетности отравляют, и без того, нерадостную жизнь врачей. Но главное, все же в том, есть ли смысл в этом и что дает она для улучшения медицинской помощи людям и влияет ли она на это вообще.

Практика – критерий истины. Конец эпохи перестройки был тем коротким промежутком времени, когда в результате гласности и критики ее объем резко упал. И ничего не произошло, что указывает на истинную роль  и значение этой бюрократической суеты в деле улучшения здоровья населения.

Каждый, кто имеет опыт работы за границей, знает, сколь мало места и рабочего времени занимает бумажная составляющая (если только это не финансово-страховая отчетность). В развивающихся странах ее практически нет.

Но перестройка и гласность закончились. Бюрократия, отделавшись легким испугом, воспряла и вновь на триумфальном марше, а нам остается лишь это  с пессимизмом констатировать.

Королевство кривых зеркал

Постулат о том, что “статистика знает все” может и верен, но только применительно не для медицины. Медицинские статистические показатели во всем мире имеют политическое значение, потому что они отражают реальное социально-экономическое и культурное положение в стране. И сколько бы страна не добыла угля и выплавляла чугуна на душу населения, объективными показателями развитости страны будут – продолжительность жизни, детская смертность, заболеваемость и смертность от различных заболеваний. И по ним можно легко поставить диагноз обществу.

Поэтому, корректировка медицинской статистики было обычной практикой в СССР. А так как, смена политической системы у нас не сопровождалась сменой действующих лиц на всех властных уровнях, то их стиль и практика их работы не изменились. Тем более, что запрос на нужные результаты от властей любого цвета не заставит себя ждать. Как человек, весьма искушенный в этом вопросе, и сам потрудившийся  немало на ниве “учета и контроля”, могу поделиться опытом и примером.

Будучи главным специалистом района, я ежегодно должен был составлять годовой отчет и доставлять его в областной центр медицинской статистики и областному специалисту. Все, кто имеет в этом деле практику, знает, какая лихорадка наступает в больнице в это время.

И все районные специалисты знают абсолютную истину – плохой отчет, или его несдача, создадут тебе и твоей больнице большие проблемы. Все цифры, которые будут выходить за рамки неких средних (необходимых) должны быть корригированы на местах, либо отчет вам вернут на доработку. А кому это не удалось, либо кто еще не понял принципов работы системы, то его  и  больницу ждет судьба неудачника и клеймения на всех медицинских советах в течение года. История и опыт быстро учат наших людей. И исключений практически не бывает.

Собранные  таким способом статистические данные  суммируются в областных медицинских управлениях, где в свою очередь корригируются, ориентируясь на некие средние межобластные и отсылаются в республиканский центр. Здесь они, безусловно, подвергаются окончательной редакции, перед предъявлением в ВОЗ.

Возникают вопросы – что вообще отражает наша медицинская статистика, можно ли на ее основе оценить реальное состояние здравоохранения в стране, какие выводы и решения можно сделать?

Напрашивается ответ – ничего, кроме желаемого услышать руководством на всех уровнях, она не отражает, а, следовательно, нельзя ожидать принятия нужных для страны, народа и самой медицины решений.

МЕДИЦИНА И ФАРМАЦИЯ

Friday, December 12th, 2008

farm.jpg

 

 

Сегодняшний визит в аптеку оставляет впечатление посещения супермаркета или торгово-рекламного представительства. Глаза разбегаются от разнообразных красочных упаковок. И редкий врач может вспомнить половину выставленных препаратов.

Производство лекарств

Производство медицинских препаратов в Украине основывается на отсталых технологиях. Приватизация не добавила им ноу-хау, но, безусловно, еще больше снизила контроль над качеством. Да и современных лабораторий, позволяющих проводить этот контроль и сертифицировать лекарства, в Украине нет. В случае же выявления, каких-либо нарушений, не думаю, что современному бизнесу не поплечу решить эту проблему с контрольными органами.

Производство качественных (т.е. реально действующих) лекарств под силу только технически развитым странам. Контроль же их качества – очень развитым. В СССР такая лаборатория существовала только в Москве. В Российских медицинских журналах периодически публикуют результаты контрольных выборочных анализов лекарств и их соответствия заявленным параметрам.

Не думаю, что качество и достоверность анализов московской лаборатории соответствует французской или американской, но и она констатирует серьезные отклонения у отечественных и импортных препаратов. По результатам этих лабораторных исследований содержание эффективного вещества часто соответствует 50% и меньше от заявленной. Особенно в этом преуспевают индийские, китайские, отечественные и восточноевропейские производители лекарств.

Я никогда не слышал каких-либо публичных заявлений о результатах тестирования препаратов, выпускаемых в Украине. Не думаю, что, даже возможно проводимым, тестам можно верить. Единственная возможность получить достоверную информацию –  это провести тесты в известных лабораториях Европы и Америки.

Однако, производители станут стеной против этого, и, безусловно, объявят это преступлением против отечественной медицинской промышленности. Но тогда встает вопрос, а не преступление ли это против народа Украины, предлагать ему лекарственноподобные вещества.

Реальностью является то, что сегодня, значительное количество лекарственных препаратов (антибиотики, сердечнососудистые и др.), производимых на Украинских предприятиях, то ли из своего или давальческого сырья, не соответствуют заявленным параметрам и стандартам качества.

Закупка лекарств за границей

Факт, что цена лекарств у нас выше, чем в соседних странах из-за некрупнооптовых и нецентрализованных закупок. Но главная проблема заключается в том, что фармацевтические торговые компании наводнили страну некачественными, неэффективными и просто вредными препаратами.

Синонимом коррупционных сделок стали индийские и китайские препараты (как и медицинской техники) из-за их низкого качества. Единственная возможность поставить этому заслон – это принять закон, позволяющий допускать на украинский рынок препараты, прошедшие сертификацию и допущенные на европейский рынок. Не сомневаюсь, что более половины лекарственного рынка сразу же исчезнет из аптек.

Массово закупаются для внутреннего рынка дорогостоящие препараты, при том, что их ближайшие, более дешевые аналоги не менее эффективны. Но главное – это то, что закупаются совершенно неэффективные препараты, биодобавки, различные экзотические средства, чья эффективность никогда не была и не будет подтверждена научными методами.

Достаточно посмотреть TV, чтобы понять какая агрессивная кампания проводится ради распространения этих псевдолекарств. Хотя во всем мире (и в России также) реклама лекарств запрещена. Население тратит миллиарды на абсолютно неэффективные препараты.

Врачи и преступный оборот лекарств

Как ни прискорбно будет это констатировать, но врачи втянуты в преступный оборот и распространение лекарств. Причина этого их нищета и падение этических врачебных принципов. Фармацевтические фирмы рекрутировали их в массовом порядке в ряды распространителей лекарств. Врачи часто не только выписывают препараты заинтересованной фирмы и аптеки, но даже распространяют их через свои кабинеты. Можно конечно привести пример Японии, где врачи также реализуют лекарства, но это делается вполне регламентировано и легально.

Но главная проблема, не в том, что распространяются нелегально препараты, а то, что большинство из них абсолютно неэффективны, а некоторые даже вредны. За рубежом сам факт предписания врачом, знания которого должны базироваться на научных, доказательных фармакологических стандартах, лечения с использованием совершенно неэффективных и ни в какой медицинской литературе нерекомендованных препаратов, положило бы конец его карьере.

Большое число врачей перешло в фармацевтический бизнес. Свои знания, опыт и связи они используют для распространения препаратов, необходимость которых на сегодняшний день весьма сомнительная. Через агрессивную рекламную политику в форме презентаций, врачебных конференций, фуршетов, выездных семинаров они реализуют интересы фармакологических компаний.

Завершает картину административная коррупционная политика по закупке лекарств, которую проводят главные врачи, чиновники областных отделов здравоохранения и бюрократы министерства здравоохранения.

Украинский Лекарственный Формуляр

Важнейшее решение, которое бы помогло навести порядок в фармакологическом обеспечении и врачебных назначениях, стало бы создание Украинского Лекарственного Формуляра. Это ежегодно обновляемое издание содержащее перечень лекарственных препаратов, допущенным на украинский рынок и разрешенный к использованию врачами.

Подобное издание существовало во времена СССР. Оно есть во всех развитых странах. Эталоном его качества и образцом для подражания, я считаю, есть Британский Национальный Формуляр – BNF , обновляемый каждые полгода. Была бы моя воля, то я бы просто его скопировал в Украине (хотя признаю, тогда пришлось бы слишком много копировать, если не все).

Создание УЛФ навело бы порядок в лекарственном обеспечении в Украине, удалило бы с рынка неэффективные, стало бы фильтром на пути  вредных препаратов. Он определил бы рамки, за пределы которых не вышел бы врач в предписании лечения.

Причины и следствия

Колумбийским наркобаронам не снилось такое могущество и влияние, которое имеют фармацевтические компании у нас в стране. Именно их интересами и обусловлено нынешнее положение вещей. Вполне понятно, что даже создание Украинского Лекарственного Формуляра способно существенно снизить их доход, резко сократив импорт ненужных препаратов. А контроль качества лекарственных препаратов в зарубежных лабораториях для многих похоронил бы их бизнес. Поэтому прогресс в решении всех обозначенных проблем будет зависеть от того, на чью сторону склониться чаша фемиды. На сторону чиновников находящихся в союзе с фармобаронами или на сторону интересов миллионов обманутых и страдающих больных.

КОРРУПЦИЯ. ВРАЧ И МЕДИЦИНСКИЙ ЧИНОВНИК

Thursday, December 11th, 2008

411.jpg

Все прогнило в нашем королевстве. И уже давно. Поступления в медицинский институт, выбор специальности, распределение, все это и раньше было в сетях коррупции «развитого» общества. И тот, кто это преодолевал, допускался к кормушке немногих избранных, стригущих свою паству – пациентов. В новейшие времена все это приняло глобальные масштабы, распространившись на незанятые территории и глубины. Кажется, что жизнь 19 века, описанные Бальзаком и Достоевским, когда продажа кормящих должностей и чинов было нормой, реинкарнировались в 21 веке в Украине.

Учеба в медицинском вузе

Хотя половина всех абитуриентов мед. вузов поступает по контракту, это не значит, что многим из них не пришлось платить взятку за поступление. Большинство же, из поступивших по бесплатной квоте государства, безусловно, заплатили ее. На протяжении всей учебы многим студентам приходиться не раз платить за экзамены. Совершенно недавно, находясь в отпуске в Москве у родственников, их дочь студентка 4-го курса мед. вуза сообщила мне, что во время экзаменационной сессии из 12 человек их группы 8 –заплатили от 50 до 100$ за экзамен. Нет причин полагать, что в Киеве или другом вузе Украины иная ситуация.

Когда же наступает время окончания вуза, выбора специальности и распределение, то здесь уж нет и шанса без взятки (или протекции, этой иной формы взятки) выполнить поставленную задачу. Понятно, что достигнув такой ценой цель, молодой врач с самого начала своей карьеры будет стараться компенсировать затраты.

Работа в системе здравоохранении

Если в «развитые» времена, для получения рабочего места, только по некоторым, «доходным» специальностям и в некоторых (областных, клинических) больницах необходимо было платить взятку, то сегодня это стало почти всеобщим правилом, будь то Киев, Львовская или Донецкая область. И только реальный дефицит кадров позволит избежать этого. К теме будет сказано, что еще больше это относиться, включая и периферийные районы, к профессии медсестры.

Профессия главного врача превратилась в весьма доходную и наряду с их хозяйственно-фармацевтическим бизнесом, кадровая политика является немалой статьей личного дохода. Безусловно, что приходится укреплять свой статус, опираясь на плечо областного начальства, конечно, небескорыстно.

Снимает также ежемесячную дань главный врач и с «доходных» отделений, стимулируя тем самым их заведующих стричь своих овец – больных.

Последипломное образование

В отличие от остального цивилизованного и не очень мира, нашим врачам приходится каждые 5 лет проходить предаттестационные курсы и доказывать, что они еще врачи и имеют право продолжать свою профессиональную деятельность. Лучшей кормушки для всевозможных экзаменационных поборов не найти. Но оказывается, этого еще не достаточно и нужно получить или подтвердить категорию по специальности в областном отделе здравоохранения. Дань областному специалисту очень многим поможет это сделать.

Что делать

Страусиная политика деградируют медицину, ломает судьбы врачей и, в конечном счете, отражается на больных. Железная хватка украинской медицинской, и не только, бюрократии, затуманивающей общественность проектами псевдореформ, не дает шанса для социального прогресса в стране. Тогда как методы борьбы с коррупцией в любой сфере весьма просты – это дебюрократизация и общественная прозрачность.

Переход на 100% платное образование (так как реально оно бесплатно для абсолютного меньшинства студентов), с предоставлением каждому желающему кредита на учебу, поступление абсолютно всех абитуриентов, только путем сдачи компьютеризированных тестовых экзаменов, открытые для общества приемные комиссии, с введением в их состав представителей родителей абитуриентов, заменяющих присяжных заседателей. Сдача только тестовых публичных экзаменов на протяжении учебы, выбор специальности и распределение только на основе занимаемой позиции в списке успеваемости выпускника – это шаги, которые реально могут повлиять на снижение коррупции в вузе.

Открытая для общественности и конкурентная кадровая политика способна оздоровить ситуацию в системе здравоохранения. Не нужно открывать, давно пройденное в развитых странах. Так в США и других страна существуют законы, по которым прием на работу проводится в обязательном порядке через публичные объявления и регистрацию в органах занятости. Все вакантные места, в том числе и в системе здравоохранения, должны быть публично заявлены на интернет сайтах отделов занятости местных органов власти и больниц и прием проводиться, после интернет регистрации (для начала можно и в журналах), путем открытого конкурса при наличии конкуренции. Каждый врач, желающий работать, должен быть зарегистрирован в больнице и в отделе занятости и если его очередь будет обойдена, то его иск к руководителям должен положить конец их карьере. Любое кадровое назначение на вакантную должность должно быть публично и проходить на конкурентной основе.

Требует серьезной реформы последипломное образование. Нигде в мире нет такой бюрократической и неэффективной системы. Нигде в развитых странах врачи не сдают никаких экзаменов и не получают категорий. Как можно сравнить, например, равнозначную категорию врача, закончившего клиническую ординатуру и работающего в стационаре с поликлиническим врачом. Это другой, на порядок выше клинический уровень квалификации, который за рубежом оценивается как врач-специалист. Категорийность в медицине можно рассматривать лишь через призму булгаковской осетрины «второй свежести». Если врач был допущен к работе, это означает, что он должен быть только «первой свежести», а разница в оплате должна определяться только получением соответствующего последипломного образования (ординатура-резидентура), как это происходит во всем мире и возможно, уровнем больницы, где работает врач. Все обычное последипломное образование должно быть направлено на обновление знаний и освоение новых методик, через краткосрочные, 1-2 недельные курсы. И проводиться оно должно в информационном русле. А безмерную энергию сотрудников кафедр последипломного образования необходимо направить на создание информационных сайтов для врачей, где они могли бы почерпнуть новые знания.

КОРРУПЦИЯ В МЕДИЦИНЕ. ВРАЧ И ПАЦИЕНТ

Wednesday, December 10th, 2008

the-tree.jpg

 

Плата больным врачу за медицинскую помощь имеет глубокие исторические корни. Психология пациента, что не заплатив врачу, не получишь качественную медицинскую помощь, весьма устойчива. Именно этим и объясняется широкое распространение частной, платной медицины, даже в странах с неплохой государственной. В самих же государственных больницах эта практика трансформировалась в “благодарность” больного своему лечащему врачу в форме денег или подарка.

Так в восточноевропейских (бывших социалистических) странах, несмотря на введение страховой медицины, это до сих пор нередко. В России, несмотря на формально провозглашенный переход на страховую медицину, это широко распространено. Но даже в таких государствах как Германия и Англия, где существует бесплатная (в реальности оплачиваемая через медицинскую страховку или налог) государственная медицинская помощь, существует благодарность (пусть даже и в форме тех же алкогольных напитков и др.) пациентом врача. Более того, проблема, по-видимому, приняла такие масштабы, что в Англии был принят специальный закон, определяющий границы таких подарков (если не ошибаюсь, то он допускает подарки, которые врач может употребить в течение суток).

В нашей стране, как и во всем бывшем СССР, эта практика никогда не исчезала. Даже в сталинский период. В регионах с устойчивым западным (Западная Украина, Прибалтика) или азиатско-торговым менталитетом (Кавказ, Средняя Азия) она была широко распространена.

В Украине практика “благодарности” врачу получила широкое распространение в брежневское время, когда выросло благосостояние населения, уменьшился жесткий административный пресс и стали изменяться моральные критерии. Уже тогда коррупция пронизала все общество.

Уровень благосостояния населения и соц. рынок определил формы и сферы, где получила распространение “благодарность” в медицине. Это хирургия, гинекология, венерология, получение различных социальных льгот (ВТЭК, получение льготного авто, больничный лист) и др., где распространилась денежная форма “благодарности” и остальные сферы, где она существовала в виде подарков. Конечно, все было условно и зависело от обеспеченности больного, должности и личности врача, уровня больницы и региона, что сохранилось и до сих пор.

Реальный денежный доход от “благодарности” – взятки имеет ограниченная часть врачей известных специальностей. Причем их доход отличается от остальных врачей многократно и он сильно варьирует в зависимости от уровня больницы и должности. Именно сильная дифференциация доходов является причиной “смертельных боев” в хирургических и гинекологических отделениях за пост заведующего отделением, да и за саму работу в стационаре. К слову сказать, за свою многолетнюю работу в должности зав. терапевтическим отделением ЦРБ я был свидетелем таких кровопролитий, но за все годы я так и не увидел, даже на горизонте, ни одного претендента на мою должность.

Не думаю, что такой  ценой достигнутое и удерживаемое материальное положение доставляет удовольствие этим врачам. Работая за границей с коллегами, среди которых были и бывшие заведующие хирургическими и гинекологическими отделениями, я не раз слышал нелестные их отзывы от подобной системы и удовлетворение от того, что наконец-то можно работать с чувством спокойствия, уверенности и, не унижаясь, получать свои 1000$.

В новейшие времена, с падением моральных критериев в обществе и в атмосфере всеобщей борьбы за выживание, в широкой врачебной среде, чье материальное положение стало просто катастрофичным, также произошли ментальные сдвиги. Намеки сменились откровенными требованиями об оплате медицинской помощи.

Однако реальностью жизни является не то, что врачи стали массово готовыми брать взятки, а то, что бедный народ не в состоянии их просто давать. Поэтому и продолжает существовать прежний табель о рангах, в соответствии с которым больные традиционно продолжают платить врачам хирургических специальностей. Эта система, с которой, по-видимому, молчаливо согласилась власть, послужила причиной того, что начался массовый переток выпускников мед. вузов в “денежные специальности”.

В результате, уже сейчас в больницах создался дефицит врачей терапевтического профиля и избыток гинекологов и хирургов. Особенно этот дисбаланс заметен в городах. Большинство из них, так никогда и не попадут в операционную, но как показывает практика, не очень обременительная работа и доходы выше среднего их вполне устраивают.

Эта положение вещей деформирует реальную ценность врачебной специальности. Как известно, за рубежом нет такого разрыва в оплате труда, а если он существует, то для этого необходимо получить весьма дорогостоящую постдипломную специализацию (длиться 5 лет) и стать действительно профессионалом высшего класса. Но самое главное, сохраняющее положение вещей обрекает на продолжающую деградацию и дегуманизацию медицины и вопиюще несправедлива по отношению к больным, которые уже через налоги за все заплатили.

Да и сами врачи становятся жертвами такой системы. Практика показывает, что врачи как наиболее информированные о положении в здравоохранении платят первыми за медицинские услуги. И если в странах с платной медициной существует правило хорошего тона, лечить коллег бесплатно или со скидкой, то у нас уже давно преодолен этот моральный барьер.

Создалось положение в медицине, когда одновременно существуют два параллельных мира. Один, в котором живет меньшинство врачей и которые за счет “благодарности”-взяток от пациентов имеет вполне обеспеченную жизнь и другой, для абсолютного большинства врачей, влачащих нищенское существование.

Подобное положение обрекает на неудачи любые, даже разумные шаги по реформе медицины и обрекают на консервацию плачевную ситуацию в нашем здравоохранении. Без решения проблемы справедливой оплаты врачебного труда все попытки реформировать здравоохранение будут безрезультатны.

И начальной точкой отсчета должно стать приведение зарплаты начинающего врача к уровню средней по стране. А если кому покажется это несправедливым, значит он должен навсегда смирится с современным положением вещей и качеством оказываемой ему медицинской помощи.

Для нахождения денежных средств, с целью решения этой проблемы, понадобиться рационализация всей структуры системы здравоохранения, ликвидация параллельных ведомственных структур и, если необходимо, введение символической платы в медицине.

Но главное, что должны осознать все – от правительства до пациента, это то, что достойная оплата врачебного труда сегодня является уже не восстановлением исторической справедливости, а абсолютно необходимой точкой отсчета в комплексной реформе здравоохранения, без которой невозможен прогресс в борьбе за здоровье народа Украины.

ВРАЧ И ОПЛАТА ЕГО ТРУДА

Monday, December 8th, 2008

04.jpg

 

 

Будет точнее сказать, врач и хроническое безденежье, потому что именно это состояние более знакомо абсолютному большинству врачебного сословия. Одним из исторических виновников этого многие врачи считают Семашко. Бытует быль, что когда советское правительство определяло размер врачебной зарплаты, то он сказал, что им хватит и небольшой, а голодным врач никогда не будет. Не уверен, что слова Семашко, если они действительно были сказаны, имели тогда большую силу. Но дело в том, что врачи и до революции не имели достойной оплаты. Можно привести в пример слова Вересаева о том, что “наступит время, когда врач сможет позволить себе мясо и вино”.

Обусловлено это, безусловно, тем, что бедное государство не может достойно платить своим врачам. Изначально, медицинская помощь в Российской Империи, в отличие от европейских стран, была бесплатна, так как нищий народ не в состоянии был платить. А культура населения и его отношение к врачам были столь плохи, что всего лишь 100 лет назад во время холерных бунтов убивали врачей, обвиняя их в распространении заразы.

Оплата труда врача всегда была не просто мала, а очень низка, по отношению к другим профессиям, так как амбиции страны, стремящейся доказать всему миру свою развитость, были явно несоразмерны с ее возможностями. Созданную систему здравоохранения с широкой сетью лечебно-диагностических учреждений, страна просто не в состоянии достойно финансировать. Кроме того существовал всегда и политический подтекст такого положения. Для сохранения политической стабильности власть всегда “откупалась” от народа  бесплатной и доступной медицинской помощью. Пусть даже, если эта медицина была очень низкого качества.

Унизительно низкой денежной оценкой врачебного труда, государство определило низкий общественный статус врача. Это в свою очередь привело к формированию невысокой самооценки себя врачом, отсутствию мотивации к профессиональному росту. Печально мне было, не раз, наблюдать судьбы молодых врачей, направленных по распределению на работу. Преисполненные знаний, энтузиазма и надежд, столкнувшись с атмосферой безразличия и беспросветной бедностью, они быстро теряли интерес к росту своего профессионального мастерства и завоеванию авторитета среди пациентов.

Даже сейчас, в эпоху рыночной экономики, общественное положение врача не изменилось. Невзирая на то, что образование врача является одним из самых дорогих, как для государства, так и для частного лица (50% студентов медиков это контрактники), а его профессиональная деятельность чрезвычайно важна для общества, справедливой оценки его труда до сих пор нет.

Весьма важным и негативным фактором является отсутствие статуса государственных служащих для врачей, работающих в общественной сфере. Во всем мире именно эта категория работников, нанятых государством, а не только чиновники-клерки, имеет этот статус. Вопиюще-несправедливой является реальность, когда даже мелкий чиновник государственного офиса получает заработную плату и пенсию в разы выше, чем врач.

Должна быть установлена справедливость в сравнительном соотношении оплаты труда между различными категориями работающих. И лучший пример можно взять, взглянув на подобное соотношение в Европе. Никому в Европе не придет на ум уравнивать заработную плату врача и учителя (при том, что учитель получает не менее шахтера), потому, что совершенно разны их затраты на обучение, интенсивность учебы, работы и ответственность за ее результаты.

И тогда, не будет выглядеть, более чем странным, решение властей в два раза повысить заработную плату судьям и лишь на 10% врачам. Я сомневаюсь, что судья в Германии или Франции получает больше чем врач. Основными причинами такого положения дел является, как бюрократическая солидарность, так и историческое паразитирование властей на врачебном гуманизме и жестким административным прессингом.

Отдельно и актуально, в этом же русле, звучит сентенция что, “голодным врач никогда не будет”. Этот постулат, подразумевающий, что побочный доход в виде взятки врачу пациентом (об этой проблеме будет следующая моя статья), компенсирует низкую заработную плату. Так, совсем недавно, в одной из телепередач, наш более чем эксцентричный, мэр Киева, обрушиваясь на врачей с обвинениями в коррупции, здесь же, на вопрос о низкой оплате их труда сказал, что они и так себе заработают. Остается только развести руками в недоумении и безысходности.

В реальности дело обстоит совсем иначе. Если понимать под словом взятка деньги (а не коробку конфет и бутылку алкогольного напитка), то ее получают лишь 10-20% врачей и, безусловно, не всех специальностей, не во всех больницах и не во всех городах. Удел остальных же – бедность. Конечно, важно провести более объективное и серьезное статистическое исследование этого явления, но и без него очевидно, что уровень коррупции в медицине не сопоставим с уровнем коррупции в судебной власти, где он может достигать 90%. Но зато он очень удобен для отчетности у правоохранительных органов.

С пессимизмом остается констатировать, что заработная плата врача так и не стала мерилом оценки его труда и создаваемого им социально-экономического результата.

ВРАЧ И АЛКОГОЛЬ

Sunday, December 7th, 2008

dscf3730.JPG

 

 

Пессимизм появляется, когда я мысленно окидываю взором своих бывших сокурсников и коллег. Иных уж нет в живых. Некоторые представляют собой жалкую картину. С некоторых пор я не люблю встречи с бывшими сокурсниками и с некоторыми коллегами. Потому что после них остается горечь разочарования. И одной из главных причин этого является алкоголь. Именно он привел многих врачей к человеческой  и профессиональной деградации и, как следствие, повлиял на общую дегуманизацию медицины.

Банальной реальностью будет констатация того, что пьянство и алкоголизм, это огромная социальная проблема в нашей стране, которая также является причиной десятков тысяч смертей. И медики здесь не исключение. Так почему же люди, которые в силу своей профессии наиболее информированы о неизбежном пагубном влиянии алкоголя на здоровье человека, так подвержены его воздействию.

Для этого есть ряд причин, не искоренив которые, невозможно надеяться на устранение этой катастрофической, по своим последствиям, для личности, общества и медицины проблемы.

1. Врачи – это лишь часть общества и естественно, что в обществе со столь распространенным алкоголизмом невозможно надеяться на то, что какая-то часть его будет жить изолированно от всеобщей проблемы. Поэтому и решение ее необходимо проводить, используя все методы, доказавшие свою эффективность в различных странах мира.

2. Важной причиной, влияющей на злоупотребление врачами алкоголем являются частые стрессы, обусловленные их профессиональной деятельностью. Различные психотравмы, возникающие в процессе лечебно-диагностического процесса, а также конфликтные ситуации с больными и их родственниками побуждают многих использовать для снятия стресса это проверенное временем средство. Избежать этого помогла бы соответствующая подготовка врачей с учебной скамьи,  разъяснение им потенциальных психологических профессиональных проблем и методов их решения. Необходимо будущего врача учить правилам взаимоотношений с больными и их родственниками, то, что проводиться во всех иностранных медицинских вузах. И, безусловно, здоровые отношения внутри коллектива врачей и их взаимоотношений с руководством больниц.  Это будет лучшей профилактикой возникновению профессиональных стрессов.

3. Низкий общественный статус врача, унизительная денежная оценка его труда, крушение надежд и студенческих иллюзий, разочарование и деромантизация тяжелого и неблагодарного врачебного труда вызывает ментальный кризис, который возникает у большинства представителей врачебного сословия и рецидивирует на протяжении всей его профессиональной деятельности. Для тех, кто останется в медицине, это будет серьезным испытанием на протяжении всего периода их профессиональной деятельности. Некоторым, это будет не по плечу и им потребуется опора – алкоголь. Поэтому и методами борьбы с этой проблемой должны стать: повышение социального статуса врача и подготовка его к тяжелому труду со студенческой скамьи.

4. Привычное – рядом. Так можно было бы охарактеризовать еще одну проблему, способствующую пагубному пристрастию многих врачей к алкоголю. Широко распространенное дарение, в знак благодарности за проведенное лечение, больным своему врачу алкогольных напитков, делает их более чем доступными для врача. И если бы, зачастую, врачу было бы лень пройти 100 метров или жаль денег для покупки алкоголя, то наличие его рядом делает соблазн весьма легкодоступным. Очень хотелось бы, чтобы все подарки врачу трансформировались  в достойную оплату его труда государством, но если они есть, то остается призывать пациентов – не благодарите врачей алкогольными напитками. Потому что вы губите качество своего будущего лечения.

Найдутся и другие объективные и субъективные причины, способствующие распространению алкоголизму среди врачей. Поэтому, не снимая ответственности с самих врачей, хотелось бы, что бы мои коллеги и все общество не закрывало глаза на эту проблему, а открыто пыталось ее разрешить.