Archive for May, 2009

ГЛАВНЫЙ ВРАЧ – кризис жанра

Monday, May 25th, 2009

stamp-of-fools.jpg

 

Нелирическое отступление о природе (одной из его составляющей) всеобщего непрофессионализма

Прежде чем приступить к предложенной мною теме, хотел бы остановиться на проблеме роли и положения врача специалиста-профессионала  в нашем обществе.

А оно действительно  незавидное. Не касаясь совершенно недостойной оплаты его труда, можно констатировать, что власти, да и все общество, не понимают значения и ценности  специалиста своего дела (в любой сфере). Корни такого отношения уходят в глубины истории, политики, культуры  и менталитета народа.

Подобное отношение к специалисту, непонимание и недооценка предпринятых им усилий  для достижения высот своей профессии, а также средств затраченных государством на его подготовку, привело к тому, что повсюду мы наблюдаем картину “жонглирования” специалистами.

Руководство всех уровней совершенно  свободно назначает, снимает, переводит на различные должности врачей, не принимая во внимание их квалификацию. Руководствуясь чаще всего субъективными причинами они на пике карьеры, профессионального роста и зрелости снимают с занимаемых должностей квалифицированных врачей, включая заведующих отделений, и заменяют их “своими”, но неквалифицированными кадрами.

Безусловно, что здоровая конкуренция и сменяемость кадров должна быть. Однако, причем, здесь больные, которые в результате таких перестановок начинают получать неквалифицированную помощь. Больные вовсе не должны ждать нескольких лет, чтобы  новый врач достиг зрелости.

Так, как у нас нет полноценного и качественного постдипломного образования, которое для врача-специалиста во всем мире длится 4-5 лет, и позволяет за это время сформировать полноценного специалиста, то необходимого уровня квалификации наш врач достигает в ходе практики и самообразования (если он желает этого).

И даже кратковременный перерыв в его работе, например, отпуск, сказывается на его уровне и требует некоторого адаптационного периода для  восстановления его прежнего профессионального уровня, так как высококвалифицированный врач формируется на протяжении непрерывного периода образования и ежедневной его практики.

Вот почему смена врачом в течение его жизни специальности, перерывы в его работе, переводы на другие места, тем более нелечебной направленности, губительно влияют на уровень его врачебного мастерства и являются одной из важных причин, весьма распространенного у нас, непрофессионализма среди врачей.

Врачи-администраторы, кто они?

В отличие от стран с развитой медициной, где должность главного врача, т.е. директора больницы, занимает не врач, а административный менеджер, у нас это врач, который хотя и получает специализацию (если курсы можно назвать полноценной специализацией) по “организации здравоохранения”, на практике может всегда вернуться назад в практическую медицину по своей первичной специальности.

К тому же врачи, занимающие административные должности, как правило, совмещают эту работу с практической медициной по своей специальности. Всем известно, что в 90% случаев это заканчивается снижением или потерей квалификации (если она была).

Какие мотивы побуждают врача оставить свою профессию:

– материальная выгода. Очень быстро врач начинает понимать, что его профессия в нашем обществе обрекает его на бедность. Причем, врачей абсолютно всех специальностей, за исключением представителей руководства клинических кафедр и заведующих отделений известных хирургических специальностей. И наиболее предприимчивые, особенно в современных рыночных отношениях, быстро понимают, что должность главного врача может сулить значительные материальные блага. Практически тотальной стала коррупция в больницах, связанная с финансированием ремонтов, закупок оборудования, медикаментов и приемом на работу медицинского персонала.

– разочарование в практической медицине. У многих врачей оно возникает еще со студенческой скамьи, о чем они, не скрывая, сообщают. Однако сила обстоятельств, боязнь принять радикальное решение, а также нежелание потерять затраченные финансовые средства заставляют будущего врача плыть по течению. В будущем, став врачом и столкнувшись с массой проблем, чувство разочарования усиливается и при первой же возможности они уходят в администраторы от медицины.

– честолюбивые амбиции. Так, как получение административной должности автоматически поднимает любую персону на высоту, которой в честном профессиональном соревновании достичь чрезвычайно трудно.

– “непыльная работа”. Должность администратора при всех ее недостатках и проблемах является более “легкой” работой, по сравнению с практическим медициной. Ведь нет ежедневных стрессов в общении с пациентами, нет ответственной работы и административного пресса, изнуряющих  ночных дежурств и т.д. И хотя мы все слышим “стон” руководителей от “непосильного труда”, на практике никто не спешит снять с себя эту тяжесть.

В реальной жизни…

На практике врач, в абсолютном большинстве случаев, становиться плохим администратором, так как он не имеет полноценного образования коммерческого менеджера, о чем убедительно говорит состояние и проблемы наших больниц. Кроме того, главный врач неизбежно становиться и плохим врачом, так как теряет интенсивную клиническую практику.

Проблемой является то, что срок административной карьеры у большинства врачей недолог. Сменяемость руководства больниц чрезвычайно высока. В результате большинство несостоявшихся руководителей оказываются и без приобретенной профессии администратора и без необходимой квалификации врача своей специальности. Весьма нередки случаи, когда экс-главный врач или “зам” начинает в 40-50 лет вновь постигать практическую медицину.

В результате все мы являемся свидетелями многочисленных сломанных административных карьер и несостоявшихся врачебных судеб.

Потребность дня

Совершенно очевидно, что должность главного врача должен занимать профессиональный менеджер-директор, который должен управлять сложным экономическим механизмом больницы. Конечно, и врач может занимать эту должность после соответствующей подготовки. Но он должен понимать, что навсегда теряет профессию врача.

Так, например, в английской медицинской литературе я читал, что профессию менеджера в медицине они также рекомендуют тем из врачей, кто разочаровался в медицине. Но и речи здесь нет о том, что они смогли бы сохранить лицензию практикующего врача.

Уверен, ясность и четкость в этом вопросе внесла бы много позитивного в принципы организации управления медицинскими учреждениями и оздоровило бы обстановку в них.

Я глубоко убежден, что в наших больницах должно все быть поставлено с головы на ноги. Центральную роль должны занимать высокооплачиваемые практические врачи-профессионалы (у ведущих врачей оплата, безусловно, должна быть выше, чем у главного врача), работу которых должны организовать администраторы.  Основной задачей их работы  должна стать организация и создание условий для эффективной работы больницы и его  медицинского персонала.

Практические врачи не должны становиться жертвами чиновьичего произвола несостоявшихся и амбициозных “коллег”.

БОЛЬ

Friday, May 1st, 2009

pain.jpg

 

Боль – это неприятное ощущение, сопровождаемое эмоциональным стрессом. Страдания (физическое восприятие боли) и эмоциональное напряжение может быть столь большим, что обрекает больного на мучения и даже лишают его человеческих черт. Вот почему борьба с болью является для врачей первостепенной задачей и обязанностью. А долг системы здравоохранения помогать ему в этом.

Существует много заболеваний вызывающие у больного сильную боль. Но среди них существует группа, занимающая ведущее место среди других по числу больных – это онкозаболеваеия. Трагизм ситуации заключается в том, что очень часто нет надежды на устранение боли радикальным путем. Поэтому остается единственная возможность – длительная, каждодневная борьба с ней… до конца.

Масштабы этой проблемы огромны. В Украине зарегистрировано более 900 тысяч онкобольных, т.е. каждый 50-й украинец. 90 тыс. больных с диагнозом “рак” ежегодно умирают.

Статистический анализ показывает, что 2/3 онкобольных нуждаются в обезболивании. Однако только от 20 до 50% из них получает адекватную помощь.

Это весьма приблизительные подсчеты, так как в реальной жизни дела обстоят еще хуже. Качество оказываемой помощи находится на крайне низком уровне. И причина здесь далеко не в хронически кризисном состоянии нашей экономике, а, следовательно, и финансовых возможностях медицины.

Опиоидные наркотические средства

До сих пор, не смотря на прогресс науки, самым мощным и эффективным средством для борьбы с сильной болью остаются опиоидные наркотические препараты.

Легальный оборот наркотиков жестко регулируется большим количеством нормативно-правовых документов, определяющих правила лицензирования, хранения, учета, отпуска, перевозки лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества.

Так закон Украины «Об обороте в Украине наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов и прекурсоров», содержит целый ряд ограничений, значительно более строгих, чем рекомендации, установленные Конвенцией ООН «О наркотических средствах» (1961 г.).

Принятые законы направлены на борьбу с нелегальным, криминальным оборотом наркотиков, хотя в действительности лекарственные опиоиды составляют в нем мизерную часть. В результате, в первую очередь, пострадали онкологические больные, особенно на последней стадии заболевания, когда уровень боли увеличивается до максимума, и альтернативы таким опиоидным обезболивающим, как морфин, на сегодняшний день, просто не существует.

На практике врачи избегают выписывать рецепты на наркотические препараты, поскольку использование наркотических анальгетиков усложнено и зарегулировано.  Забюрократизированный процесс выписки, получения, сроков и условий хранения  наркотических препаратов приводит к тому, что проще отказать пациенту, чем выполнить все инструкции.

Вполне официально проводится пропагандистская компания среди врачей призывающая заменять опиоидные наркотики другими препаратами. Однако это является заведомым самообманом (если не ложью), так как на сегодняшний день не существуют препаратов, которые бы были в состоянии сравниться по эффективности с опиоидами и заменить их.

Как врачи мы также хорошо знаем, что аргумент о побочных действиях и зависимости у больных в результате применения опиоидных наркотиков преувеличен, да и неуместен у зачастую терминальных больных.

Другим важным аспектом этой проблемы является цена назначаемого препарата. Опиоидные наркотические обезболивающие лекарства являются не только самыми эффективными, но и самыми дешевыми препаратами.

А так как больным приходится часто приобретать препараты за свои деньги, то эта проблема для большинства нуждающихся является критической. Весьма вероятно, что здесь присутствует и интерес крупных фармкорпораций и аптечного бизнеса заинтересованных в производстве и продаже дорогих препаратов.

Кроме того у нас в стране отсутствуют опиоидные препараты  в удобных для использования лекарственных формах — таблетках, каплях, пластырях, сигаретах, свечах и т. д. Не используются широко современные методы введение опиоидов – люмбальный и др. Как и в других сферах медицины, и здесь, мы демонстрируем отсталость.

Важнейшей из проблем в применении инъекционных опиодных наркотических препаратов (т.е. самых эффективных и для наиболее страдающих больных) является практика и режим их назначения. Под этим подразумевается то, что выполнение инъекций возложено на участковых медицинских сестер и скорую помощь, которые выполняют их в рутинном порядке.

Проблема заключается в том, что время и частота инъекций в абсолютном большинстве случаев не соответствует потребностям больных. Также в связи с загруженностью этих медицинских служб существуют официальные рекомендация для врачей ограничивать их назначения, заменяя их другими в действительности малоэффективными средствами.

Все это привело к нынешнему трагичному положению больных с выраженным хроническим болевым синдромом, обрекающее их на страдание.

Совершенно очевидным является назревший вопрос либерализации назначения опиоидных обезболивающих  нуждающимся больным. Эта проблема существует и в развитых странах. И у них проводится компания по упрощению режима доступности больным в наркотических обезболивающих (желающие могут получить информацию об этом в информационных источниках). Однако нигде эта проблема не имеет столь отчаянные и трагичные последствия для больных, как в Украине.

Поэтому так необходимо уже сегодня сделать первые шаги, которые способны в кратчайшие сроки улучшить жизнь десяткам тысяч больным и их родственникам:

либерализовать процедуру и расширить показания для назначения опиоидных обезболивающих препаратов в первую очередь у онкобольных

узаконить практику выдачи инъекционных наркотических препаратов больным (по их желанию) на дом хотя бы на 1 -2 дня с тем, чтобы их родственники выполняли предписанное врачом назначение с наибольшим эффектом (кстати, ранее существовала такая практика)