Archive for November, 2009

ВРАЧ И ПОЛИТИКА

Tuesday, November 17th, 2009

warning.jpg

 

 

Позорное прошлое

Исторически сложилось так, что врачебное дело у нас в стране (в абсолютном большинстве случаев) издавна было казенной службой. И по причине общей бедности населения, не развитости государства, а также деспотических методов правления в стране (последнюю тысячу лет), которые не позволяли врачебному сословию отстаивать свои интересы – его положение было незавидным во все времена.

Общедоступной медициной власть расплачивалась с бедным населением. Бесплатная медицина, пусть и низкого качества, во все времена, включая сегодняшние, служила социальным амортизатором в государстве.

Однако цинизм властей не останавливался на этом. Пользуясь низкой социальной активностью медиков, сформировавшимся их ментальным консерватизмом, паразитируя на профессиональном гуманизме и, принимая во внимание значительный численный состав этой социальной категории, она использовала их для своей политической поддержки.

Новейшие времена не были исключением. Особенно омерзительной формы это приобрело во времена Кучмы, когда министр здравоохранения, а ныне секретарь СНБО при нынешнем “революционно-прогрессивном” президенте Богатырева, создав и принуждая медиков вступать в созданную организацию “Пульс”, через нее проводила кампанию в поддержку президента.

Убогое настоящее

Хотя современные потребности медицины уже давно не соответствуют возможностям бесплатной государственной медицины, власть, не имея интеллектуальных ресурсов для реформ, а также не испытывая в них потребность (так как сама пользуется медициной другого уровня, а низы терпят) продолжает цепляться за устаревшие формы  и методы организации и управления здравоохранения.

Виртуальная свобода и демократия так и не дошла для медиков. Их профессиональное сообщество так и осталось царством консерватизма и рабства. Чем, безусловно, и пользуется власть. Продолжая вовлекать их в свои политические игры. Однако социально-политическая апатия среди врачей и остальных мед. работников препятствует им в этих планах. Нынешняя попытка создать и использовать в своих целях “Пульс 2 – Украинский Медицинский Союз ” потерпела провал.

Универсальный закон жанра (всемирный)

В силу нашей профессии, все врачи должны наложить на себя самоограничения на политическую деятельность и даже на публично выражение  своих политических идей.

Безусловно, они, как и все граждане имеют право на политическое самовыражение. Но тогда они должны покинуть практическую медицину. Потому что, заявляя свои политические убеждения, они противопоставляют себе часть своих пациентов.

Неизбежно, несогласные с политическими воззрениями своего врача, пациенты будут испытывать недоверие и даже возможно ненависть к нему. В свою очередь врач может испытывать неприемлемый для его профессиональной деятельности негативизм к пациентам с иными политическими воззрениями. И нет гарантии, что это не скажется на качестве лечебного процесса.

Все это не означает, что врач должен устраняться от принятия политических решений. Например, таких важных как предстоящие выборы, на которых в очередной раз нам придется сделать цивилизационный выбор.

Однако сделать его каждый врач обязан в кабине для голосования, сохраняя в тайне от пациентов свое решение.

Выберите “та вставайте. Кайданы порвите…”

Оставь иллюзию каждый, идущий на избирательный участок медик. Только случай может побудить любые власти к реформе в медицине и изменению положения врача в обществе.

Либо “принуждение к действию” Евросоюзом (на что у меня больше надежд).

Либо под давлением самих врачей, в чем я сомневаюсь, принимая во внимание нынешнюю социальную апатию, банальный страх многих за свое пореформенное будущее и исторически сформировавшуюся рабскую психологию.

Однако, безусловным является то, что какими бы не были реформы в медицине – роль, положение врача в обществе и достойная оплата его труда будут зависеть только от его способности и степени защиты им своих прав.

Осознание этого и побуждение врачей к действию является неизбежным, если они не собираются бесконечно довольствоваться той “социальной костью”, которую им в очередной раз кинут циничные верхи.

ПАНДЕМИЯ ГРИППА В УКРАИНЕ

Saturday, November 7th, 2009

warning-sign.jpg

Два стихийных бедствия проносятся сейчас над Украиной – всемирная пандемия “свиного” гриппа в сочетании с сезонной эпидемией респираторных инфекций и предвыборная политическая кампания.

И, наверное, не раз еще придется переболеть населению страны  тем и другим, чтобы выработался стойкий иммунитет.

Сегодня медицинские чиновники и политики соревнуются в своих познаниях в этой области, в оценке и комментариях принимаемых мер.

Я, как медицинский блоггер, также вынужден прокомментировать эту проблему. И дело не только в том, что на моем блоге впервые в стране появилось тревожное предупреждение о надвигающейся угрозе (в апреле, после объявления ВОЗ угрозы пандемии свиного гриппа), а также размещена статья об этом заболевании, его диагностике и лечении.

Это тревожное предупреждение об угрозе, а затем и объявлении пандемии свиного гриппа, направленное всей медицинской общественности пробыло на центральной странице моего блога вплоть до последнего времени (месяц назад я его снял после того, как об этом начали уже писать и говорить многие).

Однако серьезной информации об этом заболевании все еще недостаточно у нас. Это так контрастирует с обилием свободной и доступной информации за рубежом по этой теме. Мой почтовый ящик забит регулярными сообщениями с информацией об этом заболевании и новыми получаемыми данными о его диагностике и лечении, присылаемыми мне по подписке, информационной службой WebMD.

Но самое прискорбное, что даже сейчас перед лицом реальной проблемы, со всех сторон медики и политики, демонстрируют субъективизм и иррационализм в ее оценке и решении.

А есть ли реальная угроза?

Как известно, одна из пандемий гриппа (испанка) в 1918г. унесла много миллионов человеческих жизней. Многие ученые предполагают, что это была одна из разновидностей вируса свиного гриппа (как животного, наиболее близкого генетически к человеку, не учитывая обезьян, которые также “одарили” человека СПИДом.). Подвергшись мутации в организме человека, вирус приобрел высокотоксичные и смертельные для него свойства.

Нужно также помнить, что пандемия гриппа протекает обычно 2-3-мя волнами. Так в 1918г. пандемия началась в относительно мягкой форме, возвратясь через 6 мес. в высоколетальной. Сегодняшний вирус распространяется более легко и быстро, чем обычный сезонный, а также больные этим гриппом заражают большее число контактирующих с ними людей, чем обычный (22-33% по сравнению с обычными 5-15%).

Вот почему во всем мире, а также ВОЗ  с таким вниманием и “страхом” следят за развитием пандемии гриппа. Пока констатирована относительная “мягкость” течения гриппа у людей с низкой летальностью.

Однако все понимают, что в любой момент развития пандемии, заболевание (вследствие мутации вируса) может приобрести фатальный характер для значительно большего числа заболевших. Никто из серьезных ученых инфекционистов и иммунологов не может ничего гарантировать. А значит и не может снять с себя ответственность.

Поэтому, никто из власть имущих также не может и не должен отсиживаться за спинами медиков. Да и масштаб принятия решений, их выполнение и финансовое обеспечение выходят за пределы возможностей системы здравоохранения. Здесь, безусловно, должно быть задействовано руководство страны на всех уровнях.

Публичность обсуждения проблемы

Когда многие политики и медицинские чиновники заявляют, что это проблема, которую должны решать только профессионалы то у меня возникают сомнения в качестве этих “проффессионалов”, которое они нам демонстрируют последние десятилетия в общественно-социальной и медицинской областях.

Я глубоко убежден, что все проблемы, а особенно жизненноважные для народа, должны публично освещаться. Тем более, что необходимый интеллектуальный уровень для понимания проблемы находится на страницах школьного учебника биологии.

Ну а то, как подают эту проблему на экранах ТВ, доведя ее часто (в основном политиками) до абсурда, так извиняйте. Нет у нас другого народа, журналистов и “элиты”. “Маем, що маем” – как провозгласил классик отечественного политического жанра.

В действительности достаточно было бы несколько информационных роликов на ТВ для просвещения людей. А так придется помучиться, переключая каналы ТВ.

Реальный опыт

На основании полученных статистических данных из Калифорнии (США) и Мексики известно, что более молодое население поражалось чаще свиным гриппом, чем при  обычном гриппе и протекало в мягкой форме. Однако в других странах почти все случаи тяжелой болезни и смерти были у людей с ХНЗЛ, астмой, диабетом, сердечнососудистыми заболеваниями.

Так мексиканский контингент умерших был 27%, вдвое выше, чем канадский – 14%.

Исследования показали, что H1N1 вирус может продуцировать прогрессирующую респираторную недостаточность рефрактерную к механической вентиляции и часто мишенью являются молодые и здоровые люди.

И хотя свиной грипп имеет репутацию как нетяжелого, было обнаружено, что почти треть госпитализированных больных нуждалась в механической вентиляции. Более 10% умерло.

Последние данные говорят о том, что все возрастные категории подвержены тяжелой и летальной инфекции.

Так, по данным калифорнийского исследования, были задокументированы и проанализированы 1088 случаев, которые вели к госпитализации или смерти больных за период с июня по июль 2009г. Из них 32% были лица моложе 18 лет.

Средний возраст всех случаев был 27 лет, смертность составила 2.8%, варьируя от 11.9 у детей моложе 1 года, до 1.5% у лиц 70 лет и старше.

Хотя дети были госпитализированы значительно чаще, чем взрослые, лица 50 лет и старше имели выше частоту смертей. Так если общая летальность была 11%, у лиц моложе 18 лет она была 7%, а у лиц старше 50 лет она была 18-20%.

Среднее время от начало симптомов до смерти было 12 дней и чаще всего причиной были – вирусная пневмония и острый респираторный дистресс синдром.

Средства борьбы с гриппом

Карантинные мероприятия, безусловно, важны и необходимы, они позволяют относительно недорого прервать распространение инфекции.

Применение антивирусных препаратов (например, Тамифлю), закупка которого проведена в достаточно большом объеме, должна быть более критически оценена. И дело не только в том, что к нам быстро слетелись международные фармацевтические “коршуны” со своими “шкурными” интересами. Проблема в том, что эффективное применение антивирусных средств оправдано лишь тогда, если лечение было начато в ранние сроки и при уверенности в диагнозе.

В противном случае, оно не только не будет эффективным, но и приведет к быстрому развитию резистентности к нему. Что и случилось, например, вследствие широкого использования ацикловира при “герпесе”. Из-за чего многие ученые рекомендуют его использовать лишь в случаях герпетического энцефалита и поражении глаз.

Так, например The U.S. Centers for Disease Control and Prevention рекомендует применять антивирусные препараты очень старым людям и больным с ХНЗЛ, астмой, диабетом, сердечнососудистыми заболеваниями при появлении симптомов гриппа.

Так исследование, проведенное в Гон Конге среди 760 тяжелых пожилых больных показало, что Тамифлю (Roche and Gilead Sciences Inc’s) снижало смертность на 37%.

Безусловно, их использование необходимо и эффективно при установленном диагнозе у тяжелых больных. Вот почему сейчас столько усилий  прилагается к созданию экспресс диагностических систем (пока малочувствительных и малорезультативных).

Для больных легкой и умеренной степени тяжести не рекомендуется рутинное использование антивирусных препаратов.

Вакцинация – это наиболее эффективное средство профилактики свиного гриппа. Однако сама вакцина только лишь создана и находится в стадии экспериментального использования. Поэтому разброс мнений о необходимости ее использования, даже среди врачей, весьма широк.

Так читая форум американских врачей на эту тему, я прочел от – “я обязательно сам сделаю прививку и всем буду рекомендовать”, до – ” я не хочу быть лабораторной крысой”.

Однако полученные данные указывают на важность вакцинации детей и инфантов до 6 мес. а также беременных женщин.

Необходима иммунизация и медикам, находящимся на передней линии угрозы заражения.

(H1N1) вирус значительно отличается антигенно и генетически от сезонного вируса A (H1N1). Сезонный грипп будет продолжать встречаться, поэтому, ежегодная иммунизация с тривалентной вакциной, содержащей три вируса A (H3N2), A (H1N1),  и B должна продолжаться для групп высокого риска и тех, кто хочет избежать грипп.

Для предупреждения инфицирования вирусом A (H1N1) свиного гриппа лица высокого риска (включающих беременных, лиц с хроническими сердечными и легочными заболеваниями) должны принимать новую моновалентную вакцину от вируса A (H1N1) 2009г.

Подробно о H1N1 Influenza (Swine Flu) здесь.

ДЕМОКРАТИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Sunday, November 1st, 2009

12.jpg

 

 

 Постсоветские реалии

Печальную картину представляет собой принципы  руководства современной системой здравоохранения. Со времен крушения командно-административной советской системы, пронизавшей все структуры государства, реальных практических изменений не произошло. Все тоже закрытый принцип назначения на руководящие посты на всех уровнях здравоохранения.

Непрозрачность назначения вместе с отсутствием публичной ответственностью за результаты работы руководителя любого уровня ведут к повсеместному торжеству посредственности и нездоровых производственных отношений.

Нет шансов на перемены в здравоохранении и на приток новых кадров на руководящие посты – от главных врачей до заведующих отделений, при существующей, насквозь пронизанной казенщиной и коррупцией системе.

Демократическая альтернатива

Всюду наиболее эффективным антибюрократическим механизмом является внедрение демократических принципов управления и прозрачность в принятии решений. В период перестройки мы имели подобный эксперимент с выборностью руководителей трудовыми коллективами. И также как в доведенной до абсурда антиалкогольной компании этот эксперимент завершился фиаско.

Весьма актуальные проблемы общества были дискредитированы на многие годы. Однако проблемы остались, как и потребность в их разрешении.

И здесь не нужно выдумывать принципиально новых решений. Они давно уже существуют и применяются в здравоохранении развитых стран. Перечень антибюрократических мероприятий весьма широк, однако отправной точкой в них является роль Медицинского Совета больницы.

Медицинский Совет и его роль

Формально сама структура Медицинского Совета существует у нас давно, однако его роль немногим отличается от производственных совещаний, во время которых главный врач как директор отдает ценные указания. Отсутствие реальных прав и рычагов власти делает его игрушкой в руках главных врачей.

В то время как во многих странах его роль и влияние весьма значительны. Медицинский Совет больницы, в состав которого входят заведующие отделениями и ведущие специалисты, кроме широких возможностей по контролю за управлением больницей обладает очень важным правом – давать согласие на назначение претендентов на посты самих заведующих отделений, ведущих специалистов и самого главного врача.

Медицинский Совет также может инициировать снятие их с занимаемых должностей. При конфликтах интересов он также вправе аппелировать в вышестоящие органы системы здравоохранения и государственной власти.

Все это создает реальное противодействие абсолютизму, переходящему в преступный произвол и тотальную коррупцию, существующие в современной системе здравоохранения.

Конечно, не нужно быть наивным и не понимать, что сам  Медицинский Совет периодически будет становиться объектом интриг, а иногда и полем битвы. Однако давно уже пора нашим врачам вырасти из подросткового возраста и понять, что права и ответственность, это атрибут того зрелого общества в котором они же и мечтают оказаться.