Archive for January, 2017

РЕФОРМА МЕДИЦИНЫ. LOST TIME

Friday, January 20th, 2017

 

112

 

РЕФОРМА МЕДИЦИНЫ. LOST TIME

 

 

Ход медицинских реформ вызывает мало оптимизма. И меньше всего мне хотелось бы быть в рядах той консервативной критики, которая сейчас обрушилась на министра здравоохранения.

 

Многие годы я веду медицинский блог, в котором пропагандирую западную школу медицины и критикую недостатки и отсталость нашей медицины.

 

И сейчас, когда во главе нашего здравоохранения находится «американский» министр, я испытываю некоторое недоумение от того, что она «недостаточно американская», хотя и понимаю причины происходящего.

 

А ведь может просто не остаться времени на действительно фундаментальные реформы. Ведь жизнь министра здравоохранения на своем посту в Украине так коротка.

 

Поэтому, не вступая в дискуссию, по поводу этих причин, я лучше укажу на противоречия и проблемы в реформах нашей медицины и здравоохранения.

 

 

 

Текущие проблемы нашей медицины и способы их решения.

 

 

Закупки медикаментов.

 

 

Самая любимая тема наших министров здравоохранения, по вполне понятной причине. И если новая команда Минздрава решила побороть Голиафа коррупции, то это не самое мудрое решение, не по причине невозможности решить эту проблему, так как известно давно, что на каждого Голиафа найдется свой Давид. А по причине того, что это отвлекает от решения действительно актуальных медицинских проблем и вовлекает руководство Минздрава в бесконечные дискуссии, конфликты и оправдания. Совершенно очевидно, принимая во внимание историю вопроса, что закупки медикаментов и других медицинских материалов должны быть вынесены, хотя бы на какой-то период времени из Минздрава в Министерство экономики. Работа Минздрава должна заключаться в составлении заявок и требований. А главное они должны заняться Реальной Реформой.

 

 

Структура системы Здравоохранения.

 

 

За многие годы своей медицинской практики я пережил несколько подобных реформация, каждая из которых закончилась фиаско. Из которых я давно уже сделал вывод, что структурные реформы играют минимальную или вообще никакой роли в деле улучшения нашей системы Здравоохранения.

 

 

Можно назвать районную больницу «Больницей Интенсивной Терапии», однако если там нет отделения интенсивной терапии (ICU), соответствующего обеспечения, подготовленных специалистов, то все это будет обычной бюрократической профанацией.

 

 

Можно называть областные больницы – областными лечебными клиническими объединениями, но суть от этого не изменилась.

Это же относиться и к создаваемым госпитальным округам.

 

 

Во всем мире, как в развитых, так и в развивающихся странах, исторически сложилась универсальная государственная структура уровней здравоохранения:

 

периферические-сельские фельдшерские-медсестринские здравпункты,

районные-муниципальные больницы, межрайонные

областные-провинциальные, региональные больницы и центры

республиканские специализированные центры.

Вносить изменения в эту универсальную структуру нет никакого рационального смысла.

 

 

А вот что касается сельских больниц, то это в абсолютном большинстве случаев неэффективные и примитивные медицинские учреждения, в чем я профессионально убежден.

Рационализация и оптимизация лечебных учреждений не должны считаться Реформами системы.

 

 

 

Национальный Формуляр Лекарств.

 

 

 Уже длительное время я пишу о необходимости создания этого формуляра. И наконец мы слышим о его создании. Однако сроки бесконечно затягиваются, да еще указывается на его «адаптацию к местным условиям».

 

Что стоит сделать революцию в решении этой проблемы и уже сейчас скопировать Британский Национальный Формуляр или американский MIMS, а уж потом следующие 10 лет адаптировать его. Хотя представляю, как будут биться против этого наши фармакологические компании, ведь сколько отечественного фармакологического мусора придется выбросить из формуляра.

 

 

Но главное, что необходимо внедрить на ближайшие годы, так это сертификация качества всех украинских лекарств в одной из стран Западной Европы, а еще лучше открыть их филиал у нас. Наши центры сертификации давно потеряли доверие, и единственная возможность оградить наших больных от потока некачественных лекарств, это передать его в один из международных сертификационных центров. Также необходим непрерывный контроль качества препаратов, продающихся в аптеках, в этих центрах.

 

 

 

 

Протоколы лечения.

 

 

  Наконец то заговорили о создании протоколов лечения с «адаптацией к нашим условиям» в следующем году.

 

 

Для того, чтобы доступно объяснить «адаптацию к нашим условиям» я приведу в пример свой опыт пребывания на аттестационных курсах в Академическом Институте Геронтологии в Киеве.

 

 

В ответ на мое скептическое замечание по поводу эффекта Карбоксилазы, престарелый профессор заявил, что если она «помогала» столько лет, то значит она все же имеет эффект.

Другая его коллега-профессор, на вопрос студентки, в чем отличие нефротического синдрома от нефритического, заявила, что она сама не понимает в чем разница.

Ну а ассистент-преподаватель, которая сейчас является главным терапевтом Киева, посвятила целый день занятий визиту в компанию производящую гомеопатические препараты.

 

 

Я уже стал ожидать, когда же нас поведут в цыганский табор для освоения передовых методов диагностики и лечения.

 

 

Создавать какие-либо протоколы лечения наши научные кадры не имеют права вследствие своей научной и ментальной отсталости.

 

 

Протоколами лечения у нас должны быть авторизированы все современные стандартны лечения, рекомендованные ВОЗ, Научными Медицинскими Институтами Европейского союза и США.

 

 

А так как бесчисленная армия наших научных остепененных медицинских кадров «должна» знать английский язык, который они используют в основном для получения информации (компилирования) для своих научных работ и книг, то несложным и быстрым должен быть перевод этих протоколов на украинский язык. Должны быть закреплены учебные и научные медицинские учреждения страны за составлением и регулярным обновлением этих протоколов. Хотя в будущем для всех врачей английский должен стать их профессиональным языком.

 

 

PS. Прочел в прессе очередной перл нашей певучей дерматологической дивы Богомолец (внучки посредственного пат. гистолога, который к тому же занимался открытым шарлатанством, создавая «живую воду» и не понятно за какие заслуги его именем был назван Киевский Медуниверситет, хотя впрочем известно, за те же как и Шупика – советские бюрократические.).

 

 

Так вот, она заявила в совершенно вульгарной форме, что нам нужна не американская медицина, а европейская, понимая в виду и ненужность «американского» министра.

 

 

Во-первых, она прекрасно понимает, что речь ведь идет не о американской системе здравоохранения, а о американской медицине как науки.

 

 

Во-вторых, почему бы тогда не предложить, какую европейскую медицину она имеет в виду. Ведь Германская, Французская и Британская школы медицины имеют существенные отличия. Однако их всех объединяет одно – на 90% они представляют собой американскую школу медицины.

 

 

И это не из-за за какой-то коварной американизации, а по объективной причине. Затраты на науку всего Европейского Союза составляет всего 5% от американских затрат (Евроньюс). Это относиться, конечно же, и к медицине.

 

 

Как врач, который более десяти лет работал в странах Африки и знаком с представителями всех мировых школ медицины и сам являюсь поклонником Британских медицинских изданий, я констатирую факт, что американская медицина является универсальной и всемирной.

 

 

Иметь американскую научную школу медицины, это значить не только быть на передней линии медицины, но и иметь возможность пользоваться самыми лучшими и полными информационными источниками в медицине, в том числе в доступной и бесплатной форме.

Все страны Восточной Европы используют американскую школу медицины. Чем не пример для нас.

 

 

 

Система образования.

 

 

 Реформа системы образования, это краеугольный камень всей реформы медицины. Можно не сделать ничего другого, но это обеспечит 90% успеха реформы.

 

 

Первый шаг уже сделан – объявлено о введение тестов для врачей вступающих в практическое здравоохранение, по типу американских USMLE. Это революционный шаг, направленный на недопущение в систему здравоохранения малоквалифицированных молодых врачей, которых в подавляющем большинстве и выпускают наши вузы.

 

 

Да Министр Здравоохранения формально не может влиять на систему образования. Но он должен это сделать любыми путями… В противном случае будет потеряно много времени на запуск механизма принуждения консервативного руководства вузов к реформам.

 

 

Совершенно необходимо введения начиная с 4 курса обучение в медицинских университетах по американским учебникам и программам (как наиболее универсальным и всемирно известным).

 

 

Необходимо, как образец для подражания, создание в Украине хотя бы одного американского медицинского университета (в мире их десятки). С западным менеджментом и на приватных началах, с английским языком и американскими и британскими учебными программами, и медицинской литературой. Проблему с преподавателями можно решить быстро пригласив профессорско- преподавательский состав, например, какого-нибудь сирийского медицинского университета. У них отличная американская школа и высококвалифицированные кадры.

 

 

 

«Электронная» больница.

 

 

Работая в Африке я имел опыт внедрения этой системы в крупном региональном госпитале. Все врачи больницы, в том числе и я, прошли тренинг по освоению этой системы специалистами, внедряющими и устанавливающими эту систему в госпиталях. В госпитале были закуплены компьютеры во все отделения больницы, включая Emergency и Диагностические, установлено программное обеспечение на них, наняты специалисты по их обслуживанию.

 

 

Опыт «Электронной» больницы неоднозначен. Во-первых, освоение и использование этой системы не сложное, но несколько отвлекает при большом потоке больных. Не скажу также, что больным нравиться, когда врач длительно смотрит на экран монитора, а не на больного.

Система нередко дает сбой, что требует частого вызова обслуживающего персонала.

Многим врачам это не нравится, и они фактически саботируют систему.

 

 

Но самое главное, внедрение этой затратной системы никак не влияет на эффективность и качество лечения больных, это просто иной более технологичный уровень организации бюрократической работы.

 

 

Однако, в условиях дефицита ресурсов внедрение этой системы вызывает недовольство и раздражение как врачей, так и больных.

В современных социально экономических условиях Украины, это просто бессмысленная трата ограниченных ресурсов и объект для убийственной критики Минздрава. Хотя возможно, конечно, сделать пилотный проект в одной из клиник столицы. В дальнейшем, при наличии «лишних» денег можно широко внедрять эту систему.

 

 

 

 

Ургентное Отделение Больницы – Emergency.

 

 

Реформирование малоэффективной системы скорой помощи, это уже перезревшая проблема. И нужно не только декларировать намерения, а и начинать эту реформу. Конечно, это серьезные финансовые затраты, но надо начинать создание ургентных отделений хотя бы в областных центрах и крупных городах, в крупных больницах, в больницах скорой помощи, которые наиболее готовы к выполнению этих функций.

Служба выездной скорой помощи и тем более неотложной, должна значительно сократиться как малоэффективная.

 

 

 

Страховая медицина и методы экономического стимулирования врачей.

 

 

Я уже не однократно писал, что страховая медицина, это медицина богатых стран. И ее внедрение у нас, это не близкая перспектива, если понимать под ней тот уровень, который есть в западных странах и который отражает их экономической уровень.

Другой причиной невозможности внедрения этой системы у нас, есть факт, что из более 20 млн. работающих, налоги, даже в пенсионный фонд, платят лишь 8 млн. населения. О какой страховой медицине можно тогда говорить. Это значить, что на эти 8 млн. нужно взвалить еще всю страховую медицину для всего населения страны.

Нужно понимать, что Украина сегодня, это бедная страна и ее система медицины должна базироваться на бесплатном базовом уровне и максимально доступном платном.

То, что сейчас предлагается – государственная страховая медицина, это формализм, который доказал свою неэффективность в России и реально не изменяет сегодняшнюю ситуацию – нехватку финансирования.

 

Методы экономического стимулирования врачей в зависимости от их качества работы малоэффективны на что указывает опыт Великобритании. Плохих врачей в системе здравоохранения быть не должно, а те субъективные отличия в действительности не играют большой роли. Выбор врачей пациентами также уже существует некоторое время, но не сыграл практической роли. К тому же нужно понимать, что если пациент из одного района города выбрал себе врача в другом, это не значит, что врач будет согласен посещать его.

 

 

Безусловным является требование, что уровень оплаты работы врача должен быть радикально увеличен, чего бы это не стоила. Даже путем введения определенной платы в лечебных учреждениях, выводя из тени это очевидное явление.

 

 

Не так давно я беседовал с одним врачом из Армении. В беседе я спросил об уровне знаменитой армянской коррупции, на что он мне ответил, что ее давно уже нет, так как за лечение платят все официально. Дело в том, что бюджет медицины в Армении почти нулевой и единственная возможность для Армении сохранить систему здравоохранения в стране, это платность.

 

 

В Украине государство обеспечивает потребности медицины на 50%, что означает, что остальное покрывается: за счет населения, в основном в коррупционной форме в государственных больницах, в частных лечебных учреждениях, либо больные не получают необходимой помощи.

 

 

Наиболее дешевым методом для население было бы введение минимальной оплаты на недостающие услуги в государственных учреждениях. Это единственный путь побороть коррупцию в медицине. Кроме того, это было бы социально справедливо, так как уровень оплаты медицинской услуги должен быть различен, в зависимости от социального вклада гражданина (страхового стажа), вплоть до нулевой у пенсионеров.

 

 

 

Новые технологии в медицине.

 

Модернизация нашей медицины и здравоохранения, это смысл реформ. Однако также нужна демократия и свободная дискуссия в принятии решений. Так, например, развитие в нашей стране трансплантологии должно подвергнуться дискуссии. Еще недавно, например, в Японии были запрещена трансплантация сердца, по причине того, что это считалось лечением для избранных. В такой бедной стране как у нас, можно потратить весь бюджет страны на подобные методы лечения узкой группы больных, в то время как в отделениях нет медикаментов для лечения пневмонии и инфаркта. И паразитирование на гуманизме совсем здесь не уместно. Хотя этим активно пользуются многие «великие научные деятели» в своих эгоистических интересах.

 

 

Все эти проблемы должны публично обсуждаться в обществе с указанием затрат и последствий для здравоохранения. Ведь средства, перераспределенные в пользу одного направления в медицине, в бедной стране как наша, будут забраны у другого направления.

 

 

Также, отправка больных для лечения за границу, является лечением для избранных и должна применяться в исключительных случаях. А главное этот список должен быть открытым на сайте Минздрава.

 

 

 

Демократизация системы и моральные критерии врача.

 

 

Административно-командная система и низкий социальный статус врача способствуют деградации системы здравоохранения и дегуманизации медицины.

 

 

Несвобода, низкие моральные качества врачей напрямую влияют на его профессиональный уровень. Это особенно бросается в глаза, когда есть с чем сравнивать. Как врач, который много лет работал за границей, могу констатировать, что наши врачи (как и все врачи СНГ) в своей массе, это инородное тело в интернациональном врачебном коллективе. Как по уровню профессионализма, так и по своим культурно-моральным качествам.

 

Врачебная этика и моральные критерии врача должны стать важным критерием в профессиональной сертификации врача, вплоть до отзыва сертификата.

Практически весь административный аппарат всех уровней системы здравоохранения нуждается в смене. Недавно все мы могли читать перлы ярких представителей этой системы Мусия и Тодорова. Можно только представить, как они позволяют или позволяли себе общаться со своими подчиненными.

 

 

Совершенно очевидна необходимость, как это и принято во всем мире, разделение должностей административного директора больницы (нынешний главный врач), клинического директора (который и должен быть настоящим главным врачом) и директора по науке (в клинических больницах). Административный директор не обязательно должен быть врачом и уж совсем не должен заниматься практической медициной в рабочее время. Каждый, кто желает идти на эту должность должен понимать, с практической медициной будет покончено (в интересах больных).

 

 

Должен быть демократический механизм влияния врачей на работу больницы в виде врачебного совета больницы, состоящего как из руководства больницы, так и заведующих отделениями и службами. Должен быть выработан демократический механизм отстранения руководства больниц от должности (это конечно не исключает и прямого административного вмешательства). Именно механизм выборности трудовыми коллективами должен быть использован, хотя бы временно, для тотальной смены главных врачей нашей системы здравоохранения, которые погрязли в коррупции.

 

 

В связи с тем, что прорезался голос наших медицинских профсоюзов, в атаке на «американского» министра, самое время обратить наконец внимание на это позорное явление – рудимент советских профсоюзов. Именно министерство должно стать инициатором создания отдельных профсоюзов врачей, медсестер и технического персонала. И начать с ними честный и открытый диалог.

 

 

 

Lost time.

 

 

Время для реформ остается все меньше, а комплексного, пусть даже схематичного плана Реформ медицины и здравоохранения с конкретными датами нет. Как нет и какого-либо органа в Минздраве, который бы разрабатывал эти реформы – например Комитет Реформ, который бы имел обратную связь и аккумулировал все проблемы, предлагая шаги по их преодолению. Через год, когда атаки консерваторов вероятно достигнут успеха, какие результаты будут у уходящей команды – возможно сотни полезных дел, кроме главных 3-4 от которых и зависит будущее нашей медицины.