Posts Tagged ‘реформа медицины’

РЕФОРМА МЕДИЦИНЫ. LOST TIME

Friday, January 20th, 2017

 

112

 

РЕФОРМА МЕДИЦИНЫ. LOST TIME

 

 

Ход медицинских реформ вызывает мало оптимизма. И меньше всего мне хотелось бы быть в рядах той консервативной критики, которая сейчас обрушилась на министра здравоохранения.

 

Многие годы я веду медицинский блог, в котором пропагандирую западную школу медицины и критикую недостатки и отсталость нашей медицины.

 

И сейчас, когда во главе нашего здравоохранения находится «американский» министр, я испытываю некоторое недоумение от того, что она «недостаточно американская», хотя и понимаю причины происходящего.

 

А ведь может просто не остаться времени на действительно фундаментальные реформы. Ведь жизнь министра здравоохранения на своем посту в Украине так коротка.

 

Поэтому, не вступая в дискуссию, по поводу этих причин, я лучше укажу на противоречия и проблемы в реформах нашей медицины и здравоохранения.

 

 

 

Текущие проблемы нашей медицины и способы их решения.

 

 

Закупки медикаментов.

 

 

Самая любимая тема наших министров здравоохранения, по вполне понятной причине. И если новая команда Минздрава решила побороть Голиафа коррупции, то это не самое мудрое решение, не по причине невозможности решить эту проблему, так как известно давно, что на каждого Голиафа найдется свой Давид. А по причине того, что это отвлекает от решения действительно актуальных медицинских проблем и вовлекает руководство Минздрава в бесконечные дискуссии, конфликты и оправдания. Совершенно очевидно, принимая во внимание историю вопроса, что закупки медикаментов и других медицинских материалов должны быть вынесены, хотя бы на какой-то период времени из Минздрава в Министерство экономики. Работа Минздрава должна заключаться в составлении заявок и требований. А главное они должны заняться Реальной Реформой.

 

 

Структура системы Здравоохранения.

 

 

За многие годы своей медицинской практики я пережил несколько подобных реформация, каждая из которых закончилась фиаско. Из которых я давно уже сделал вывод, что структурные реформы играют минимальную или вообще никакой роли в деле улучшения нашей системы Здравоохранения.

 

 

Можно назвать районную больницу «Больницей Интенсивной Терапии», однако если там нет отделения интенсивной терапии (ICU), соответствующего обеспечения, подготовленных специалистов, то все это будет обычной бюрократической профанацией.

 

 

Можно называть областные больницы – областными лечебными клиническими объединениями, но суть от этого не изменилась.

Это же относиться и к создаваемым госпитальным округам.

 

 

Во всем мире, как в развитых, так и в развивающихся странах, исторически сложилась универсальная государственная структура уровней здравоохранения:

 

периферические-сельские фельдшерские-медсестринские здравпункты,

районные-муниципальные больницы, межрайонные

областные-провинциальные, региональные больницы и центры

республиканские специализированные центры.

Вносить изменения в эту универсальную структуру нет никакого рационального смысла.

 

 

А вот что касается сельских больниц, то это в абсолютном большинстве случаев неэффективные и примитивные медицинские учреждения, в чем я профессионально убежден.

Рационализация и оптимизация лечебных учреждений не должны считаться Реформами системы.

 

 

 

Национальный Формуляр Лекарств.

 

 

 Уже длительное время я пишу о необходимости создания этого формуляра. И наконец мы слышим о его создании. Однако сроки бесконечно затягиваются, да еще указывается на его «адаптацию к местным условиям».

 

Что стоит сделать революцию в решении этой проблемы и уже сейчас скопировать Британский Национальный Формуляр или американский MIMS, а уж потом следующие 10 лет адаптировать его. Хотя представляю, как будут биться против этого наши фармакологические компании, ведь сколько отечественного фармакологического мусора придется выбросить из формуляра.

 

 

Но главное, что необходимо внедрить на ближайшие годы, так это сертификация качества всех украинских лекарств в одной из стран Западной Европы, а еще лучше открыть их филиал у нас. Наши центры сертификации давно потеряли доверие, и единственная возможность оградить наших больных от потока некачественных лекарств, это передать его в один из международных сертификационных центров. Также необходим непрерывный контроль качества препаратов, продающихся в аптеках, в этих центрах.

 

 

 

 

Протоколы лечения.

 

 

  Наконец то заговорили о создании протоколов лечения с «адаптацией к нашим условиям» в следующем году.

 

 

Для того, чтобы доступно объяснить «адаптацию к нашим условиям» я приведу в пример свой опыт пребывания на аттестационных курсах в Академическом Институте Геронтологии в Киеве.

 

 

В ответ на мое скептическое замечание по поводу эффекта Карбоксилазы, престарелый профессор заявил, что если она «помогала» столько лет, то значит она все же имеет эффект.

Другая его коллега-профессор, на вопрос студентки, в чем отличие нефротического синдрома от нефритического, заявила, что она сама не понимает в чем разница.

Ну а ассистент-преподаватель, которая сейчас является главным терапевтом Киева, посвятила целый день занятий визиту в компанию производящую гомеопатические препараты.

 

 

Я уже стал ожидать, когда же нас поведут в цыганский табор для освоения передовых методов диагностики и лечения.

 

 

Создавать какие-либо протоколы лечения наши научные кадры не имеют права вследствие своей научной и ментальной отсталости.

 

 

Протоколами лечения у нас должны быть авторизированы все современные стандартны лечения, рекомендованные ВОЗ, Научными Медицинскими Институтами Европейского союза и США.

 

 

А так как бесчисленная армия наших научных остепененных медицинских кадров «должна» знать английский язык, который они используют в основном для получения информации (компилирования) для своих научных работ и книг, то несложным и быстрым должен быть перевод этих протоколов на украинский язык. Должны быть закреплены учебные и научные медицинские учреждения страны за составлением и регулярным обновлением этих протоколов. Хотя в будущем для всех врачей английский должен стать их профессиональным языком.

 

 

PS. Прочел в прессе очередной перл нашей певучей дерматологической дивы Богомолец (внучки посредственного пат. гистолога, который к тому же занимался открытым шарлатанством, создавая «живую воду» и не понятно за какие заслуги его именем был назван Киевский Медуниверситет, хотя впрочем известно, за те же как и Шупика – советские бюрократические.).

 

 

Так вот, она заявила в совершенно вульгарной форме, что нам нужна не американская медицина, а европейская, понимая в виду и ненужность «американского» министра.

 

 

Во-первых, она прекрасно понимает, что речь ведь идет не о американской системе здравоохранения, а о американской медицине как науки.

 

 

Во-вторых, почему бы тогда не предложить, какую европейскую медицину она имеет в виду. Ведь Германская, Французская и Британская школы медицины имеют существенные отличия. Однако их всех объединяет одно – на 90% они представляют собой американскую школу медицины.

 

 

И это не из-за за какой-то коварной американизации, а по объективной причине. Затраты на науку всего Европейского Союза составляет всего 5% от американских затрат (Евроньюс). Это относиться, конечно же, и к медицине.

 

 

Как врач, который более десяти лет работал в странах Африки и знаком с представителями всех мировых школ медицины и сам являюсь поклонником Британских медицинских изданий, я констатирую факт, что американская медицина является универсальной и всемирной.

 

 

Иметь американскую научную школу медицины, это значить не только быть на передней линии медицины, но и иметь возможность пользоваться самыми лучшими и полными информационными источниками в медицине, в том числе в доступной и бесплатной форме.

Все страны Восточной Европы используют американскую школу медицины. Чем не пример для нас.

 

 

 

Система образования.

 

 

 Реформа системы образования, это краеугольный камень всей реформы медицины. Можно не сделать ничего другого, но это обеспечит 90% успеха реформы.

 

 

Первый шаг уже сделан – объявлено о введение тестов для врачей вступающих в практическое здравоохранение, по типу американских USMLE. Это революционный шаг, направленный на недопущение в систему здравоохранения малоквалифицированных молодых врачей, которых в подавляющем большинстве и выпускают наши вузы.

 

 

Да Министр Здравоохранения формально не может влиять на систему образования. Но он должен это сделать любыми путями… В противном случае будет потеряно много времени на запуск механизма принуждения консервативного руководства вузов к реформам.

 

 

Совершенно необходимо введения начиная с 4 курса обучение в медицинских университетах по американским учебникам и программам (как наиболее универсальным и всемирно известным).

 

 

Необходимо, как образец для подражания, создание в Украине хотя бы одного американского медицинского университета (в мире их десятки). С западным менеджментом и на приватных началах, с английским языком и американскими и британскими учебными программами, и медицинской литературой. Проблему с преподавателями можно решить быстро пригласив профессорско- преподавательский состав, например, какого-нибудь сирийского медицинского университета. У них отличная американская школа и высококвалифицированные кадры.

 

 

 

«Электронная» больница.

 

 

Работая в Африке я имел опыт внедрения этой системы в крупном региональном госпитале. Все врачи больницы, в том числе и я, прошли тренинг по освоению этой системы специалистами, внедряющими и устанавливающими эту систему в госпиталях. В госпитале были закуплены компьютеры во все отделения больницы, включая Emergency и Диагностические, установлено программное обеспечение на них, наняты специалисты по их обслуживанию.

 

 

Опыт «Электронной» больницы неоднозначен. Во-первых, освоение и использование этой системы не сложное, но несколько отвлекает при большом потоке больных. Не скажу также, что больным нравиться, когда врач длительно смотрит на экран монитора, а не на больного.

Система нередко дает сбой, что требует частого вызова обслуживающего персонала.

Многим врачам это не нравится, и они фактически саботируют систему.

 

 

Но самое главное, внедрение этой затратной системы никак не влияет на эффективность и качество лечения больных, это просто иной более технологичный уровень организации бюрократической работы.

 

 

Однако, в условиях дефицита ресурсов внедрение этой системы вызывает недовольство и раздражение как врачей, так и больных.

В современных социально экономических условиях Украины, это просто бессмысленная трата ограниченных ресурсов и объект для убийственной критики Минздрава. Хотя возможно, конечно, сделать пилотный проект в одной из клиник столицы. В дальнейшем, при наличии «лишних» денег можно широко внедрять эту систему.

 

 

 

 

Ургентное Отделение Больницы – Emergency.

 

 

Реформирование малоэффективной системы скорой помощи, это уже перезревшая проблема. И нужно не только декларировать намерения, а и начинать эту реформу. Конечно, это серьезные финансовые затраты, но надо начинать создание ургентных отделений хотя бы в областных центрах и крупных городах, в крупных больницах, в больницах скорой помощи, которые наиболее готовы к выполнению этих функций.

Служба выездной скорой помощи и тем более неотложной, должна значительно сократиться как малоэффективная.

 

 

 

Страховая медицина и методы экономического стимулирования врачей.

 

 

Я уже не однократно писал, что страховая медицина, это медицина богатых стран. И ее внедрение у нас, это не близкая перспектива, если понимать под ней тот уровень, который есть в западных странах и который отражает их экономической уровень.

Другой причиной невозможности внедрения этой системы у нас, есть факт, что из более 20 млн. работающих, налоги, даже в пенсионный фонд, платят лишь 8 млн. населения. О какой страховой медицине можно тогда говорить. Это значить, что на эти 8 млн. нужно взвалить еще всю страховую медицину для всего населения страны.

Нужно понимать, что Украина сегодня, это бедная страна и ее система медицины должна базироваться на бесплатном базовом уровне и максимально доступном платном.

То, что сейчас предлагается – государственная страховая медицина, это формализм, который доказал свою неэффективность в России и реально не изменяет сегодняшнюю ситуацию – нехватку финансирования.

 

Методы экономического стимулирования врачей в зависимости от их качества работы малоэффективны на что указывает опыт Великобритании. Плохих врачей в системе здравоохранения быть не должно, а те субъективные отличия в действительности не играют большой роли. Выбор врачей пациентами также уже существует некоторое время, но не сыграл практической роли. К тому же нужно понимать, что если пациент из одного района города выбрал себе врача в другом, это не значит, что врач будет согласен посещать его.

 

 

Безусловным является требование, что уровень оплаты работы врача должен быть радикально увеличен, чего бы это не стоила. Даже путем введения определенной платы в лечебных учреждениях, выводя из тени это очевидное явление.

 

 

Не так давно я беседовал с одним врачом из Армении. В беседе я спросил об уровне знаменитой армянской коррупции, на что он мне ответил, что ее давно уже нет, так как за лечение платят все официально. Дело в том, что бюджет медицины в Армении почти нулевой и единственная возможность для Армении сохранить систему здравоохранения в стране, это платность.

 

 

В Украине государство обеспечивает потребности медицины на 50%, что означает, что остальное покрывается: за счет населения, в основном в коррупционной форме в государственных больницах, в частных лечебных учреждениях, либо больные не получают необходимой помощи.

 

 

Наиболее дешевым методом для население было бы введение минимальной оплаты на недостающие услуги в государственных учреждениях. Это единственный путь побороть коррупцию в медицине. Кроме того, это было бы социально справедливо, так как уровень оплаты медицинской услуги должен быть различен, в зависимости от социального вклада гражданина (страхового стажа), вплоть до нулевой у пенсионеров.

 

 

 

Новые технологии в медицине.

 

Модернизация нашей медицины и здравоохранения, это смысл реформ. Однако также нужна демократия и свободная дискуссия в принятии решений. Так, например, развитие в нашей стране трансплантологии должно подвергнуться дискуссии. Еще недавно, например, в Японии были запрещена трансплантация сердца, по причине того, что это считалось лечением для избранных. В такой бедной стране как у нас, можно потратить весь бюджет страны на подобные методы лечения узкой группы больных, в то время как в отделениях нет медикаментов для лечения пневмонии и инфаркта. И паразитирование на гуманизме совсем здесь не уместно. Хотя этим активно пользуются многие «великие научные деятели» в своих эгоистических интересах.

 

 

Все эти проблемы должны публично обсуждаться в обществе с указанием затрат и последствий для здравоохранения. Ведь средства, перераспределенные в пользу одного направления в медицине, в бедной стране как наша, будут забраны у другого направления.

 

 

Также, отправка больных для лечения за границу, является лечением для избранных и должна применяться в исключительных случаях. А главное этот список должен быть открытым на сайте Минздрава.

 

 

 

Демократизация системы и моральные критерии врача.

 

 

Административно-командная система и низкий социальный статус врача способствуют деградации системы здравоохранения и дегуманизации медицины.

 

 

Несвобода, низкие моральные качества врачей напрямую влияют на его профессиональный уровень. Это особенно бросается в глаза, когда есть с чем сравнивать. Как врач, который много лет работал за границей, могу констатировать, что наши врачи (как и все врачи СНГ) в своей массе, это инородное тело в интернациональном врачебном коллективе. Как по уровню профессионализма, так и по своим культурно-моральным качествам.

 

Врачебная этика и моральные критерии врача должны стать важным критерием в профессиональной сертификации врача, вплоть до отзыва сертификата.

Практически весь административный аппарат всех уровней системы здравоохранения нуждается в смене. Недавно все мы могли читать перлы ярких представителей этой системы Мусия и Тодорова. Можно только представить, как они позволяют или позволяли себе общаться со своими подчиненными.

 

 

Совершенно очевидна необходимость, как это и принято во всем мире, разделение должностей административного директора больницы (нынешний главный врач), клинического директора (который и должен быть настоящим главным врачом) и директора по науке (в клинических больницах). Административный директор не обязательно должен быть врачом и уж совсем не должен заниматься практической медициной в рабочее время. Каждый, кто желает идти на эту должность должен понимать, с практической медициной будет покончено (в интересах больных).

 

 

Должен быть демократический механизм влияния врачей на работу больницы в виде врачебного совета больницы, состоящего как из руководства больницы, так и заведующих отделениями и службами. Должен быть выработан демократический механизм отстранения руководства больниц от должности (это конечно не исключает и прямого административного вмешательства). Именно механизм выборности трудовыми коллективами должен быть использован, хотя бы временно, для тотальной смены главных врачей нашей системы здравоохранения, которые погрязли в коррупции.

 

 

В связи с тем, что прорезался голос наших медицинских профсоюзов, в атаке на «американского» министра, самое время обратить наконец внимание на это позорное явление – рудимент советских профсоюзов. Именно министерство должно стать инициатором создания отдельных профсоюзов врачей, медсестер и технического персонала. И начать с ними честный и открытый диалог.

 

 

 

Lost time.

 

 

Время для реформ остается все меньше, а комплексного, пусть даже схематичного плана Реформ медицины и здравоохранения с конкретными датами нет. Как нет и какого-либо органа в Минздраве, который бы разрабатывал эти реформы – например Комитет Реформ, который бы имел обратную связь и аккумулировал все проблемы, предлагая шаги по их преодолению. Через год, когда атаки консерваторов вероятно достигнут успеха, какие результаты будут у уходящей команды – возможно сотни полезных дел, кроме главных 3-4 от которых и зависит будущее нашей медицины.

 

 

РЕФОРМА МЕДИЦИНЫ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. FRESH LOOK

Monday, February 22nd, 2016

turn-right

 

 

В течение многих лет я веду Украинский Медицинский Блог. Этот реально единственный блог в Украине, да и на просторах СНГ, посвященный исключительно проблемам нашей медицины и путям ее реформирования. Какие-то идеи из него черпают журналисты и «специалисты по медицине», дающие анализы положения дел в здравоохранении и «свои» рецепты по ее реформированию. Чему я только рад, хотя это, все равно не влияет ни на что. Ведь главное это то, что те, к кому обращен блог – врачи, руководители здравоохранения и власти не готовы к изменениям. После прочтения статей большинство из них окончательно утверждаются в мыслях, что реформы несут их профессиональному существованию, привычной жизни и благосостоянию угрозу.

 
Да, это так. Как правдой является то, что медицина и система здравоохранения существуют для общества, а не наоборот. Как неотвратимой реальностью является то, что рано или поздно, каждый медик или член его семьи, не говоря об остальном населении страны, становится жертвой такого состояния медицины и нашей системы здравоохранения, какое существует на сегодняшний день в Украине.

 

 

 

Медицинское образование

“Украинские врачи – это антиквариат и киллеры. Если бы не война, то никто бы не держал вас в стране” – так процитировал одного из ливийских врачей наш врач на форуме «врачей, работающих за границей».

 
Как врач, работавший в Ливии и Анголе, я готов согласиться с этой общей характеристикой большинства врачей, как украинских, так и СНГ.
Подтверждением этого служит факт, что не смотря на то, что в Европе работают сотни тысяч наших граждан, трудоустройства врачами являются единичными из-за неспособности абсолютного большинства из них доказать свою реальную квалификацию. Для сравнения – польские и румынские врачи массово работают в странах Западной Европы, что является подтверждением их высокого уровня. Тогда, как работа украинских врачей и врачей СНГ за границей в странах Африки, где всюду западная медицина, это неумолимо затухающее наследие СССР.

 
Не менее значимым подтверждением низкой квалификации наших врачей является факт, что абсолютное большинство представителей власти и состоятельных граждан страны предпочитают лечиться за границей. Как информированный профессионал я могу подтвердить, что лучше лечиться в районной и, тем более, областной больнице в Чехии или Польше, не говоря уже о Западных странах, чем в “лучшей” клинике Киева.

 
Ущербность отечественного медицинского образования – это первопричина всех проблем в нашей медицине и здравоохранении. Я глубоко уверен, что будь уровень наших врачей и профессорско- преподавательского состава высок и соответствовал западным стандартам, то и понимание наших проблем в медицине и уровень дискуссии по поводу ее реформы был бы иным.

 
Если кто-то из руководства системы здравоохранения или нашего профессорско-преподавательского состава категорически не согласен с такой оценкой, то я бы порекомендовал нашим властям провести независимый аудит западными специалистами качества подготовки врачей различного уровня – выпускников вузов, интернов, ординаторов, практических врачей и самих преподавателей медицинских университетов.

 
Только я не представляю, что делать с результатами подобного стресс теста. Ведь необходимо будет потом лишать аккредитации 100% медицинских университетов и увольнять абсолютное большинство профессорско-преподавательского состава за такое качество подготовки врачей. Однако и альтернативы преобразованиям нет.

 

 

Образование – это краеугольный камень реформы медицины в Украине. Реформе должны подвергнуться, как система подготовки врачей в университетах, так и последипломное образование. Сегодня, медицинское образование – это царство консерватизма и формализма, которое не готовит современного врача, владеющего современными теоретическими и практическими знаниями и, что еще хуже, не имеющего желания непрерывно совершенствовать свои знания и лишенного способности критически и творчески думать.

 
Огромной личной трагедией для молодых врачей, пытающихся найти работу за границей, является осознание своей профессиональной неполноценности. Их незнание английского языка, моральный облик, а не редко и внешний вид, низкий уровень практических и теоретических знаний, незнание современных протоколов диагностики и лечения совершенно не устраивают руководство больниц за границей. Им совершенно непонятно в какой системе медицинского образования и по каким учебникам учились наши врачи. А когда они слышат про маргинальную советскую, русскую или украинскую школы, то кроме улыбки у них нет другой реакции.

 
Довольно забавно было слышать от кубинских врачей с которыми я работал в Анголе, как они с гордостью произносят – «У нас американская школа медицины».

 
Во всем мире учебный процесс в университетах базируется на американской школе медицины (как наиболее распространенной и универсальной), британской, французской или немецкой, которые в действительности являются ответвлениями общей Западной медицинской школы. Все остальные основываются на этих исторически сформировавшихся мировых медицинских школах.

 
И если вы не учились по всемирно известным учебникам клинической медицины, ставшими эталонами научности, достоверности, современности знаний (Харрисон, Сесил, Нелсон, Вильямс, Брандт, Сабистон, Оксфордские издания и многие др.), то вы будете вечно «неандертальцем» среди врачей за границей.

 
Некоторые страны переводят эти книги на национальные языки (испанский, португальский). Однако, учитывая то, что эти издания переиздаются каждые несколько лет, большинство стран мира (в том числе восточноевропейские) используют эти книги в их оригинальном виде. Тем более, что английский язык является сейчас непременным условием для формирования современного врача, а в дальнейшем и повседневной его работы.

 
Единственной возможностью совершить прорыв в качестве медицинского образования (а в действительности и всего остального образования) студентов наших университетов, является неотложное внедрения обучения (с 4-го курса) клиническим дисциплинам по оригинальным американским или британским учебникам. Понятно, что обучение и роль английского языка в жизни наших университетов, начиная с 1-го курса должна резко возрасти, как это и есть во всех европейских странах (в развивающихся странах, где нет псевдо амбиций, учеба на английском идет с 1-го курса).

 
Если кто-то из патриотических убеждений (а в действительности корыстных) будет утверждать о качестве отечественных учебников, то мне только хочется объяснить «патриотам», что наши учебники (или российские) в 100% случаев это копирование западных, но копирование с такими добавлениями или ошибками, что искажают суть оригинала.

 
Весьма примечательно слушать наших «специалистов» в медицине или кандидатов на министерское кресло о важности внедрения современных стандартов в нашей медицине, но с адаптацией к «нашим» условиям. В действительности – это вариант «осетрины второй или третей свежести». У нас уже адаптированная в самую худшую сторону медицина. Сейчас для нас задача восстановить 100% «западную» чистоту в медицине.

 

 

Что касается источников знаний – в Украине (а по большому счету и в России – СССР) нет и никогда не было известных медицинских школ, нет известных даже в Восточной Европе ученых-врачей, наши НИИ, клиники и больницы находятся в столь жалком состоянии, а их техническое и лабораторное оснащение столь отсталое, что даже «права» на написание учебников для студентов у наших профессоров нет.

 
А если кто-то будет доказывать вам иное, то я посоветую найти научные статьи наших «ученых» в европейских или американских научных изданиях. Зато вы найдете там множество индийских, арабских, филиппинских, африканских имен врачей, чьи научные работы стоят на одном уровне с западными. Врачи этих стран, получившие медицинское образование у себя на родине по современным западным стандартам, весьма конкурентноспособны и массово работают в западных странах.
Первопричина нашей отсталости в медицине и здравоохранении – это десятилетия советского изоляционизма и оторванности от мировой медицины.

 
Продукт нашего современного университетского медицинского образования – это врач низкой квалификации, чье образование никем и никогда не будет признано за границей.
Однако подлинная трагедия профессионального медицинского образования разворачивается на его постдипломном этапе. Прежде всего нужно констатировать маргинальный характер, никем не понимаемый за границей, нашей системы постдипломного образования.

 

 

 

В западных странах и в большинстве развивающихся после университета молодой врач в течение 1 года проходит обязательную интернатуру, во время которой имеет практику в различных разделах медицины, получая опыт самостоятельной врачебной работы.
Результатом этого является то, что врачи специалисты за границей имеют обширные знания в различных разделах медицины (как тут не вспомнить басню, что у нас врачи широкого профиля, а у них все узкого).

 

После интернатуры врачи также могут работать по узким специальностям, с ограниченными профессиональными возможностями, но они не будут являться «врачами специалистами» и соответственно их заработная плата будет в разы меньше.

 
Для наглядности я хочу привести отечественный пример. Какая необходимость готовить в течение 3-4 лет формального «специалиста» для работы в поликлинике, если они не делают там ни каких сложных процедур и тем более операций. Ведь у нас уже абсолютное большинство акушер-гинекологов, окулистов, ЛОР врачей являются поликлиническими врачами и не являются специалистами высокой квалификации (при том, что многие из них имеют «высшую» категорию!?). Врач, не имеющий практики в стационаре, не может быть врачом высокой квалификации.

 
Для получения специализации и приобретения высокой квалификации за рубежом врач поступает в резидентуру (ординатура) и проходит ее в течение 4-5 лет, получая при завершении звание «специалиста». В результате формируется врач профессионал высокого класса, уровень которого безусловно невозможно даже сравнивать с нашими «высококвалифицированными» специалистами.

 
У нас же специализация и получение «высокой» квалификации врача проходит во время интернатуры и ординатуры (резидентура). Ординатура продолжается 2 года, что совершенно не достаточно для формирования специалиста.

 
Интернатура, как институт специализации врача, сформировался у нас исторически в результате того, что институты-университеты хотели оставить возможность контролировать процесс распределения выпускников, а в действительности детей профессорско-преподавательского состава и других «блатных» в своих руках.

 
В советское время интернатура (она же и специализация) продолжалась 1 год, результатом чего была тотальная низкая квалификация всех врачей. В настоящее время она продолжается 2-3 года. Но и это не спасает положение, так как качество подготовки врачей специалистов у нас не выдерживает никакой критики.

 
Могу даже утверждать, что будь у нас сейчас западная система университетского и постдипломного образования, результат был бы тот же, потому что качество подготовки врача на всех этапах обучения преступно плохое, а часто имеющее и коррупционный характер. Врачи всех специальностей выпускаются с очень низким уровнем квалификации, но врачи хирургического профиля просто катастрофически низкого, ведь в течение учебы их фактически не подпускают к операционному столу.

 
Кроме того, постдипломное обучение должно вестись, как это принято во всех странах, в учебных госпиталях, в которых молодые врачи в центре внимания и где создаются все возможности для их практического совершенствования, а не в обычных больницах и клиниках где они всегда являются «лишними людьми», мешающие нашей профессуре и заведующим отделениям зарабатывать деньги.

 
Единственный выход из текущего положения – это реформирование системы постдипломного образования в соответствие с мировыми стандартами и резкое улучшение качества подготовки врачей, как за счет радикального обновления профессорско-преподавательского состава, так и за счет привлечения западных и восточноевропейских сотрудников медицинских кафедр университетов, а также украинских врачей, работающих в западных странах к практической деятельности на ведущих клинических кафедрах, так как практика показывает, что направление наших сотрудников кафедр за границу не приводит к радикальным положительным сдвигам. По возвращению они продолжают учить и работать «по-старому».

 
Наилучшим вариантом была бы организация в Украине одного или двух медицинских университетов, готовящих врачей по западным стандартам и с их управление, и являющимися образцом для других. Так как это существует во многих странах мира, например, Каирский американский университет и многие другие.

 
Для Украины хорошая медицина – это копия Западной медицины, чаще всего представленная ее американской школой, которая утвердилась во всем мире и которую мы можем видеть у наших соседей, от Польши до Румынии. Внедрить ее в Украине – это краеугольная задача реформы.
Реформа системы здравоохранения, это также важная задача, но не она имеет принципиальное значение и если кто-то ожидает от внедрения страховой, семейной и др. медицины позитивный результат, то это ошибка. Здесь у нас главные проблемы в непрофессионализме, иррационализме, бедности, коррупции и бюрократии.
Но это уже тема для отдельного разговора…

ОТСТАЛЫЕ НАВСЕГДА

Monday, April 2nd, 2012

 

Нигде в мире, кроме постсоветских стран, нет подобной системы оценки уровня квалификации врачей и соответственно дифференциации в оплате их труда (речь не идет об уровне этой оплаты), как в Украине. Аттестация врачей на квалификационные категории и учет стажа работы представляют собой архаичную модель, которая никогда не отражала реальную квалификацию врача.

Во всем мире только образование врача и занимаемая им позиция в практической медицине является мерилом его уровня квалификации. Ведь там, за плечами любого СПЕЦИАЛИСТА не меньше 10 лет образования в университете и клиниках, которые окончить без реальных знаний и приобретенного профессионализма не представляется возможным.

И это есть действительно ВРАЧ-СПЕЦИАЛИСТ, а не то унылое зрелище, которое у нас представляет собой Врач Высшей Категории, имеющий 10 лет профессионального стажа. Ведь реально невозможно сравнивать даже уровень квалификации врача, например, второй категории, который работает в стационаре, с врачом высшей категории, работающим в поликлинике. Тем более, если этот врач закончил клиническую ординатуру.

Врачи во всем мире постоянно обновляют свои знания, но это делается на коротких циклах по различным тематикам, которые врач считает актуальными для себя. И конечно никаких категорий у врачей там нет, как не может быть врачей второго или третьего сорта.

Что же касается роли “стажа работы” на квалификацию врача, то здесь можно в качестве примера привести одно из недавних исследований итальянских ученых – проводилось сравнение качества лечения больных с гипертонической болезнью молодыми врачами и врачами, имеющий длительный опыт работы. В исследовании было четко выявлено, что качество ведения и лечения больных было выше у молодых врачей.

Подобное исследование проводилось недавно и американскими учеными, которые сравнивали смертность среди больных лечившихся у молодых и пожилых врачей. Как выявилось она была значительно выше у больных, которых лечили пожилые врачи. В связи с чем было рекомендовано проводить у этой группы врачей дополнительные сертификационные экзамены.

И причиной этого является то, что современные стандарты и протоколы лечения больных гораздо легче усваиваются молодыми врачами, чем “врачами со стажем”. Уж такова физиология нашего мозга. Конечно, это не говорит о том, что «за стаж» не может быть доплаты, но указывает четко, что на квалификацию врача он не имеет определяющего значения.

Отдельный вопрос – это система аттестации врачей и ПАЦ курсы. Какой смысл в существовании насквозь пропахших бюрократическим формализмом курсов, где пенсионного вида профессора и доценты читают лекции врачам как студентам вузов. Гораздо эффективней создать сайт, где будет непрерывно обновляемая информация по всем аспектам медицины и куда в любое время могут обратиться практические врачи за помощью.

Конечно, в таком случае придется, за их ненадобностью, закрыть большинство кафедр усовершенствования врачей. По-видимому, в этом и нужно видеть их интерес в сохранении этой медицинской бюрократии, как вида. Сама же процедура аттестации несет такой привкус “совка”, что понимаешь, что ее главная задача держать в повиновении “врачебную массу”.

Но если кто то считает, что на курсах ПАЦ врачи получают самую современную информацию, то он глубоко ошибается. Ментальность наших “ученых мужей и дам” такова, что только удивляешься. Казалось бы, бери хороший современный американский или английский медицинский учебник, переписывай содержание темы в свой конспект и читай лекцию. Так нет. Даже при такой доступности современного материала, они ухитряются внести столько “отсебятины” или “преданий старины глубокой”, что только поражаешься тому обилию информации, содержащей сведения, базирующие на не доказательной медицине, обилию в лечении “метаболических” препаратов и лекарств альтернативной медицины.

И этот «мусор» они впихивают в головы практических врачей. Сами же кафедры курсов ПАЦ представляют собой такой образец «пошехонской старины», что там впору снимать фильмы 60-х и даже 30-х годов.

Одна такая кафедра, расположенная в центре города, заслужила недобрую славу у терапевтов Киева из-за хамских выходок ее руководства. И хотя сейчас, говорят, ситуация изменилась, так как они наконец поняли, что в сегодняшних условиях терять курсантов будет хуже только себе. Но слава осталась и от нее уже не отмыться. Поражает также то, что сама кафедра не имеет базового терапевтического отделения. И даже то, что профессор является автором многочисленных книг, вызывает сомнения в источниках тех знаний, которые в них содержаться. Уши плагиата видны издалека.

Другая кафедра, на окраине города, наоборот пользуется популярностью у врачей из-за лояльного отношения к курсантам. Там даже дают врачам шпаргалки на компьютерные экзамены. Можно только с умилением наблюдать за тем, как профессора и доценты по утрам кормят котов и собак, которые как священные индийские коровы бродят по старому больничному парку.

Помню как одна, озабоченного вида преподаватель, все утро и день безуспешно искала своего любимого кота, стеная как Ярославовна. А современные западные стандарты лечения она называла – “эти гвиделайнсы”. Сейчас она стала, не понятно за какие заслуги, городским специалистом. Однако все кто общался с ней после этого, говорят, что с ней произошли большие метаморфозы и характер ее испортился.

Смысл этой трансформации, конечно же, понятен и  хорошо описан незабвенным Гоголем в образе Чичикова во время его работы на таможне – “Получив же в свое распоряжение все, в ту же минуту дал знать обществу, сказавши: “Теперь пора”. Расчет был слишком верен. Тут в один год он мог получить то, чего не выиграл бы в двадцать лет самой ревностной службы. Прежде он не хотел вступать ни в какие сношения с ними, потому что был не более как простой пешкой, стало быть, немного получил бы; но теперь… теперь совсем другое дело: он мог предложить какие угодно условия”.

ЗЛЫДОТНЫЕ РЕФОРМЫ ПроФфессионалов

Thursday, February 16th, 2012


 

ВЛАСТЬ ИМЕЕШЬ – УМА НЕ НАДО

 

Когда я слышу рассуждения о Реформах, произносимые нашими “власть имущими реформаторами”, то вспоминаю всегда речь Генсека Черненко на 20…каком-то съезде КПСС. В своей речи, посвященной развитию сельского хозяйства он заявил (с трудом зачитав), что практика показывает, что урожай зерновых выше, если сеять вблизи лесопосадок, где накапливается больше влаги.

 

Вспоминаю, что когда я прочитал это, то впал в состояние ступора – до такой степени меня охватило состояние отчаяния и понимание безнадежности всякого прогресса в СССР.   В то время, когда даже во многих развивающих странах прокатилась зеленая революция с ее новыми технологиями, достижениями генетики, химии и сельскохозяйственной техники, у нас в стране, на самом высшем уровне декларировали древние банальности.

 

Нечто подобное я испытал недавно, наткнувшись, переключая каналы, на передачу, в которой принимала участие наш главный реформатор – первый замглавы Администрации Президента Украины Ирина Акимова.
В качестве примера “успешно” проводимой реформы медицины она привела эффективность созданной в Харькове централизованной службы скорой помощи.

 

Остальные, приводимые ее аргументы по реформе медицины не уступали этой вершине реформаторской практики, однако приведенный пример, это не только очередная банальность из уст наших правителей.
Это ДИАГНОЗ интеллектуального слабоумия людей, которые в силу игры случая поставлены у руля государства.

 

РЕФОРМАТОРСКИЙ ЗУД

 

Довелось мне присутствовать на одном из киевских общественных собраний, где обсуждалась реформа в медицине. Во время полемики один из городских медицинских чиновников в ходе попытки оппонентов поставить под сомнение ход реформы в сердцах заявил – “Ну ведь все вы видите, какое сложилось положение в медицине! Ведь что-то же надо делать!”

 

Думаю, он сам не понимая этого указал нам философию современных реформ в медицине – НЕ ЗНАЮ, НЕ ПОНИМАЮ, НО ДЕЛАЮ.

 

ОДНИ И ТЕ ЖЕ, ОДНО И ТО ЖЕ

 

Когда слышишь по TV или читаешь в прессе выступления различных представителей от медицины, то возникает впечатление проигрывания заевшей пластинки.  Все эти б/у организаторы здравоохранения, прошедшие по бюрократической лестнице в недрах закосневшей системы здравоохранения в принципе не способны принимать нестандартные решения.

 

Да и “светила” медицинской науки не многим отличаются от них. И не только потому, что их профессиональные и жизненные дороги часто пересекались. Но и вследствие отсталости нашей медицинской науки и ее сообщества, напоминающего времена “Пошехонской старины”.

 

Многие из них в ходе “бюрократического туризма” посетили и изучали опыт зарубежных стран. Однако, не имея практического опыта работы в системе здравоохранения зарубежных стран, они воспринимают увиденное в ходе своих туристических блицкригов примитивно-механически, не понимая исторические отличия в развитии систем здравоохранения между нашими странами, проблем и тенденций в развитии систем здравоохранения в мире.

 

Очередная же ротация в Минздраве показывает, что у руля Здравоохранения вновь стоит Дива ничем позитивным себя не проявившая во времена “отсидки” на том же месте в прошлом. Разве что опытом создания медицинско-политического движения “Пульс Украины” в пользу Кучмы. Учитывая, что на горизонте парламентские выборы, ничего хорошего  не сулящие правящей власти, это назначение имеет единственное логическое объяснение. Можно только посочувствовать медикам государственных медицинских учреждений, которым придется “пульсировать” синхронно с желаниями властей.

 

АНТИТЕЗИСЫ

 

«Реформа включает три направления. Первое – это изменение сети учреждений здравоохранения. Второе – изменение системы финансирования здравоохранения. И третье – совершенствование системы контроля качества, введение стимулов и самого контроля качества предоставляемых услуг», – вот основные тезисы реформы здравоохранения, объявленные Ириной Акимовой.

 

А дальше идут постулаты о пилотных проектах, трехуровневом предоставление мед. услуг, госпитальных округах, многопрофильных поликлиниках, амбулаториях семейной медицины и т.д.
Даже сам реформаторский жаргон представляет собой образец советской бюрократической лексики, а их содержимое имеет весьма ограниченное представление о проблемах и путях их разрешения.

 

Итак:

 

Первое – “это изменение сети учреждений”.

 

Исторически сложившаяся структура системы здравоохранения в принципе работоспособная и нуждается лишь в рационализации и коррекции.

 

Создание межрайонных госпитальных территориальных округов идея совершенно никчемная, так как ЦРБ доказала свою жизнеспособность и эффективность, а ее недостатки типичны для всех медицинских учреждений страны. А там где они явно маломощны, проблема должна решаться в рамках административной реформы  и слияния районов, иначе возникает вопрос, а почему только медицина, а не и милиция, прокуратура, остальные органы власти.  Но это не означает, что в ЦРБ не должны ликвидироваться явно неэффективные подразделения или должны сохраняться сельские участковые больницы, которые явно не отвечают современным требованиям.

 

Создание института СЕМЕЙНОГО ВРАЧА, это вообще ошибочное и исторически отсталое решение. Фактически реанимация ЗЕМСКОГО ВРАЧА и подражание другим здесь совсем не уместно. Да и тогда земские врачи работали в основном на периферии, а в городах работали специалисты по внутренней медицине (как например доктор Яновский на Андреевском спуске, у которого на дверях висела табличка именно с таким названием).

 

Если же посмотреть на заграничный опыт (который у меня есть) то видно, что врачи общей практики даже в развивающих странах сохраняются лишь в сельской местности, а в городах и в больницах работают интернисты – терапевты.

 

Создаваемые АМБУЛАТОРИИ  СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ представляют собой убогое и жалкое зрелище. Неприспособленное помещение, отсутствие даже минимальной диагностической базы и крайнее неудобство для больных, которым приходится постоянно курсировать между амбулаторией и поликлиникой.

 

Как правило, там работает и семейный врач и педиатр и иногда гинеколог и др. Возникает вопрос? А для чего тогда все городили! Понятно, что властям страшно ликвидировать педиатрическую службу, которая и так дышит на ладан. Но тогда, что остается от семейного врача…

 

Постулат, который отстаивает бюрократия в защиту этой идеи гласит о том, что медицинская помощь приближается к больному. Но кто вообще спрашивал об этом больного. Современному больному нужна качественная медицинская помощь, а не примитивная амбулатория в соседнем подъезде. Именно входя в одну дверь поликлиники больной может получить всестороннее обследование и лечение, которого в большинстве случаев вполне достаточно.

 

В действительности же ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ нужен лишь в сельской местности и то лишь в силу обстоятельств. Ведь в любом случае его уровень квалификации всегда будет оставаться, по объективным причинам ниже, чем у специалистов – педиатров, терапевтов, гинекологов, хирургов и т.д. А ведь задача стоит в улучшении качества медицинской помощи населению!

 

Нужно также признать, что все наши “СПЕЦИАЛИСТЫ” являются ими весьма условно, так как не соответствуют никаким международным критериям по своему образованию и профессиональному уровню.

 

НИКАКОЙ врач поликлиники, который не работает одновременно в стационаре, не соответствует уровню СПЕЦИАЛИСТА (так как он не лечит тяжёлые случаи, не выполняет операции и т.д.). Поэтому можно с юмором относиться к такому нонсенсу, как “врач высшей категории”, работающий в поликлинике.

 

Из чего следует, что создавать из поликлиники, какой то диагностический центр с высококвалифицированными специалистами заранее утопическая идея. Высококвалифицированные специалисты могут быть только в крупных больницах, клиниках и которые должны (что всегда и делалось) оказывать высокого уровня лечение и консультации.

 

Считаю, что существующая структура (поликлиники с терапевтической и педиатрической службой, ЦРБ, городские, областные больницы, специализированные центры) в целом жизнеспособны и нуждаются лишь в тотальной модернизации.

 

Отдельно нужно сказать о службе Скорой Медицинской Помощи, которую хотят слить со Службой Медицины Катастроф. Совершенно очевидно, что скорая помощь не имеет никакого отношения к службе, родственнице бывшей Гражданской Обороны.

 

Но главное не это, а то, что СП, это в принципе малоэффективная служба и ее возможности и задачи весьма ограничены. А действительно улучшение качества экстренной и неотложной помощи можно решить только путем создания при крупных больницах УРГЕНТНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ – EMERGENCY как это и есть во всем мире.

 

Второе – изменение системы финансирования здравоохранения.

 

Все, что планируется в этой сфере, есть фантазии и глупости. Реально есть три механизма резко увеличить финансирование здравоохранения, без которого не возможны перемены.

 

1 – перераспределение средств за счет ликвидации параллельных и неэффективных структур. Таких как: ведомственная медицина, Феофания, многих НИИ АМНУ и т.д…

 

2 – увеличение финансирование здравоохранения.

 

3 – легализация неформальной оплаты населением определенных медицинских услуг.

 

Все остальные дополнительные источники финансирования на сегодняшний день весьма нереальны или малосущественны. Страховую медицину можно вводить тогда, когда и страна и люди станут побогаче.

 

Третье – совершенствование системы контроля качества, введение стимулов и самого контроля качества предоставляемых услуг.

 

Прежде всего! У нас в стране нет и не может быть современных стандартов качества лечения. По причине бедности и научного убожества кафедр и НИИ, плохой подготовки врача в вузе. Что вы хотите получить от наших “научных светил”, если основные их исследования, это работы с Фармацевтическими компаниями и в лучшем случае пережевывание давно известных истин. А профессора и ведущие специалисты по полчаса доказывают с трибуны об эффективности и необходимости использования Афлубина.

 

Необходимо немедленно принять к практическому использованию (без всяких доработок) западные стандарты качества диагностики и лечения, например – NICE guidance (Британские), CURRENT Diagnosis & Treatment (США).

 

Ну, и насчет стимулов, так  вопрос стоит не НА, а В сколько должна измениться оплата труда врачей и медицинских сестер. И конечно предстоит большая селекция кадров.
Иначе, так и продолжим дрейф на нашем ТИТАНИКЕ!